第三節(jié) 燒傷創(chuàng)面壞死組織液化排除與實(shí)施方法

燒傷創(chuàng)面壞死皮膚組織的液化排除是燒傷創(chuàng)面原位再生復(fù)原的必備條件。無(wú)損傷地液化排除燒傷創(chuàng)面壞死皮膚組織，必須在創(chuàng)面外用濕潤(rùn)燒傷膏和規(guī)范應(yīng)用皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)下完成。其基本治療原則是最大限度地保留殘存于創(chuàng)面基底具有活力的組織細(xì)胞，使那些間生態(tài)組織在生理的濕潤(rùn)環(huán)境下復(fù)蘇，為創(chuàng)面的再生復(fù)原創(chuàng)造條件。

一、創(chuàng)面壞死組織液化排除過(guò)程分析

壞死組織的液化是在MEBO的作用下，使固態(tài)的燒傷創(chuàng)面壞死組織轉(zhuǎn)化為液態(tài)，并從創(chuàng)面上排除的過(guò)程。詮釋燒傷創(chuàng)面壞死組織液化過(guò)程之前，應(yīng)首先了解MEBO特有的低熔點(diǎn)框架劑型的藥理作用?？蚣軇┬褪请S著溫度變化而改變的可變劑型，在常溫下呈軟膏形態(tài)。外涂于燒傷創(chuàng)面后，由于皮膚溫度的作用而液化，使1mm厚的藥膜形成兩層：暴露在空氣中的表層為膏態(tài)，接觸創(chuàng)面層的為液態(tài)。由于MEBO具有親脂性，因液態(tài)部分的藥物與創(chuàng)面壞死組織相互作用而失去了親脂性，并與創(chuàng)面的滲出物、液化物相互混合，爾后向藥層外移動(dòng)，以至沖破藥膜而排出。上層的藥物成分在皮溫的作用下，持續(xù)供給液層，液層的藥物又不斷地與創(chuàng)面壞死層發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、脂化和酯化等多種生物化學(xué)反應(yīng)，循環(huán)往復(fù)，自動(dòng)引流，上述反應(yīng)過(guò)程即是促使創(chuàng)面壞死皮膚組織從固態(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)的主要機(jī)制。由于新鮮的MEBO 藥膏不斷供給創(chuàng)面，在發(fā)揮無(wú)損傷液化排除壞死組織功能的同時(shí)，促進(jìn)創(chuàng)面皮膚再生復(fù)原（圖1-4-13）。

1溫化透入包繞壞死組織

首先是MEBO中具有油脂性質(zhì)的基質(zhì)在創(chuàng)面溫度的溫化下，由固態(tài)的軟膏劑型轉(zhuǎn)化為液態(tài)，溫化的油滴滲入創(chuàng)面，將壞死皮膚組織分割為顆粒并將其包繞，從而啟動(dòng)壞死組織連續(xù)發(fā)生系列的生化反應(yīng)(圖1-4-14)。

2水解反應(yīng)

水與另一化合物反應(yīng)，該化合物分解為兩部分，水中氫原子加到其中一部分，而羥基加到另一部分，因而得到兩種或兩種以上新的化合物的反應(yīng)過(guò)程。MEBO 油滴滲透入創(chuàng)面，將壞死皮膚組織顆粒分割包繞，壞死組織細(xì)胞中殘存的水分在MEBO油滴的包繞下與壞死皮膚發(fā)生分解反應(yīng)，從而啟動(dòng)了創(chuàng)面壞死組織液化排除的系列生物化學(xué)反應(yīng)(圖1-4-15)。

3酶解反應(yīng)

創(chuàng)面壞死組織細(xì)胞中包含著多種酶原。酶原是酶的無(wú)活性前體，在水解反應(yīng)發(fā)生后除去若干肽分子激活酶原，使壞死組織發(fā)生酶解反應(yīng)，而創(chuàng)面壞死組織細(xì)胞中的各種蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等大分子有機(jī)物質(zhì)，在被激活的多種酶的作用下進(jìn)一步分解為小分子物質(zhì)，使創(chuàng)面的壞死組織變?yōu)榉肿訝顟B(tài)(圖1-4-16)。

4酸敗、皂化反應(yīng)

酸敗反應(yīng)的含義是壞死組織中的蛋白質(zhì)、脂肪組織經(jīng)過(guò)上述水解、酶解等生物化學(xué)反應(yīng)之后，分離出氨基酸、脂肪酸、醛酮類氧化物。所產(chǎn)生的這些酸性化合物一般由氫原子和酸根組成，在水溶液中可產(chǎn)生氫離子化合物。組織壞死和燒傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)時(shí)也產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。這些有機(jī)酸分解或化合反應(yīng)后產(chǎn)生中性的鹽和水。皂化反應(yīng)指脂肪在堿性溶液中水解，產(chǎn)生甘油、脂肪酸等。

經(jīng)過(guò)MEBO治療的燒傷創(chuàng)面可以發(fā)生創(chuàng)面組織變性壞死，產(chǎn)生大量的組胺、緩激肽、乳酸、自由基等酸性物質(zhì)（統(tǒng)稱燒傷毒素）并發(fā)生分解反應(yīng)，從而減輕了對(duì)創(chuàng)面的直接損傷和毒素吸收后對(duì)機(jī)體多器官造成的損害?？傊釘?、皂化反應(yīng)的結(jié)果使燒傷創(chuàng)面壞死組織分解成中性的組織顆粒，既便于液化排除，也可有效地保護(hù)創(chuàng)面，減輕燒傷毒素吸收，避免對(duì)機(jī)體造成損傷(圖1-4-17)。

燒傷創(chuàng)面的壞死組織在MEBO的作用下，經(jīng)過(guò)水解、酶解、酸敗、皂化等化學(xué)反應(yīng)后，產(chǎn)生無(wú)損傷的液化排除作用，同時(shí)，創(chuàng)面的皮膚再生復(fù)原程序被啟動(dòng)，其中脂化和酯化反應(yīng)是創(chuàng)面液化的重要生物化學(xué)過(guò)程。

5脂化、酯化反應(yīng)

MEBO屬于網(wǎng)狀框架劑型，由蜂蠟包裹油脂組成，其油脂中所包含豐富的亞油酸成分（屬于不飽和酸），可以與上述反應(yīng)所產(chǎn)生的創(chuàng)面液化物中的固醇類物質(zhì)、醛酮類氧化物、脂質(zhì)、類脂質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生分解反應(yīng)，這個(gè)過(guò)程為脂化反應(yīng)。此后，MEBO中的亞油酸還可繼續(xù)與上述物質(zhì)結(jié)合而成為酯，謂之酯化反應(yīng)。

創(chuàng)面壞死組織液化過(guò)程中可使酯類物質(zhì)降解為酸，其逆反應(yīng)就是在酯酶的催化作用下使酸變成酯類液態(tài)混合物。通過(guò)這些反應(yīng)過(guò)程，達(dá)到降低壞死組織中酸性物質(zhì)的毒性，減輕對(duì)創(chuàng)面生理濕潤(rùn)環(huán)境的破壞和對(duì)創(chuàng)面組織的繼續(xù)損傷等目的。同時(shí)，酯類化合物對(duì)皮膚創(chuàng)面活組織具有一定的保護(hù)作用，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，養(yǎng)護(hù)初愈的新生皮膚組織。由此可見(jiàn)，脂化和酯化反應(yīng)是相繼發(fā)生的可逆性生物化學(xué)反應(yīng)。其中油脂（亞油酸）成分與創(chuàng)面壞死組織液化物發(fā)生的分解產(chǎn)物，既是MEBO為創(chuàng)面營(yíng)造生理濕潤(rùn)環(huán)境的主要基質(zhì)，也是促使分解和產(chǎn)生壞死組織液化過(guò)程的主要成分，最后使創(chuàng)面壞死組織形成酯類液態(tài)混合物，其毒性和局部刺激性均已顯著下降，而且便于清除，保證了燒傷創(chuàng)面的皮膚原位再生復(fù)原程序的完成(圖1418)。

MEBO在燒傷創(chuàng)面上發(fā)生的諸多生物化學(xué)反應(yīng)，使壞死的皮膚組織顆粒形成液態(tài)混合物，通過(guò)MEBT的局部創(chuàng)面換藥技術(shù)，使壞死的皮膚組織在無(wú)損傷的情況下清除，保證創(chuàng)面的再生復(fù)原，實(shí)現(xiàn)無(wú)瘢痕愈合。但應(yīng)指出， MEBT/MEBO的作用機(jī)制和臨床療效的發(fā)揮，必須在正確和規(guī)范地應(yīng)用皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)的前提下方可完成，包括創(chuàng)面的局部處理和全身性燒傷再生療法的系統(tǒng)治療(圖1419)。

二、創(chuàng)面液化期的技術(shù)實(shí)施方案

MEBO在燒傷創(chuàng)面所發(fā)生的諸多生物化學(xué)反應(yīng)，使壞死的皮膚組織顆粒形成液態(tài)混合物，通過(guò)MEBT的局部創(chuàng)面換藥技術(shù)，使創(chuàng)面壞死的皮膚組織在無(wú)損傷的情況下清除，保證創(chuàng)面的皮膚再生復(fù)原是燒傷皮膚原位再生技術(shù)的重要步驟。臨床實(shí)踐證明，在壞死組織液化排除后，創(chuàng)面表面所形成的一層透明膜是類似于角膜的纖維隔離膜，保護(hù)好這層薄膜對(duì)于創(chuàng)面的生理性愈合至關(guān)重要。

創(chuàng)面壞死組織的液化絕非創(chuàng)面感染，因?yàn)閮烧卟皇且粋€(gè)概念。感染是指尚存有生機(jī)的組織在致病菌的作用下產(chǎn)生細(xì)菌性炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致化膿過(guò)程。其特點(diǎn)是局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙；而液化是在MEBO作用下使已壞死的上皮組織逐漸由固態(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)的自然演變過(guò)程，它沒(méi)有也不需細(xì)菌參與，為無(wú)損傷性的排除過(guò)程。其臨床表現(xiàn)是在創(chuàng)面上形成一層乳白色或乳黃色均勻細(xì)膩的半流體的液化物，通過(guò)無(wú)損傷的換藥操作及時(shí)的清除。在換藥技術(shù)上要掌握以下原則：

1早期用藥

在傷后4小時(shí)以內(nèi)用藥最佳，目的是搶救燒傷創(chuàng)面的淤滯帶組織，防止發(fā)生進(jìn)行性壞死，保證療效。

2全程用藥

在治療過(guò)程中不間斷用藥，不能中途改用其他療法和其他藥物，禁用干燥、收斂類藥物，也不能將消毒劑直接涂于創(chuàng)面，更不要用水劑清洗創(chuàng)面。

3規(guī)范創(chuàng)面換藥技術(shù)

創(chuàng)面液化物必須每4小時(shí)左右清除一次，在清除過(guò)程中以不使病人疼痛、創(chuàng)面不出血和不損傷正常組織為原則，關(guān)鍵是保護(hù)好貼覆于創(chuàng)面的纖維隔離膜，以“三不宜原則”保證創(chuàng)面生理性再生修復(fù)。

4創(chuàng)面處理

一是要做到“三個(gè)及時(shí)”，即及時(shí)清理液化物，及時(shí)清理壞死組織，及時(shí)供藥；二是要達(dá)到“三不積留”，即創(chuàng)面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO藥膏。

治療大面積燒傷患者遵循以上原則是必要的，除保證創(chuàng)面盡快愈合外，還直接關(guān)系到全身情況的變化和恢復(fù)，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和壞死組織所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及毒素的吸收，有效地改善全身情況，減輕全身中毒癥狀。