第三節(jié) 電燒傷換藥技術(shù)與心理護(hù)理

【臨床特點(diǎn)】

硫酸、鹽酸、硝酸燒傷發(fā)生率較高，占酸燒傷的806%。酸燒傷后，由于痂皮掩蓋，早期對(duì)深度的判斷較一般燒傷困難，不能因無水皰即判為Ⅰ度或Ⅲ度燒傷。硫酸燒傷創(chuàng)面呈黑色或棕黑色；鹽酸者為黃色；硝酸者為黃棕色。此外，顏色改變與創(chuàng)面深淺也有關(guān)系，潮紅色燒傷程度最淺，灰色、棕黃色或黑色燒傷程度較深。

硫酸、鹽酸、硝酸在液態(tài)時(shí)可引起皮膚燒傷；氣態(tài)時(shí)吸入可致吸入性損傷。三種酸比較，在同樣濃度下，液態(tài)時(shí)硫酸作用最強(qiáng)，氣態(tài)時(shí)硝酸作用最強(qiáng)。氣態(tài)硝酸吸入后，數(shù)小時(shí)即可出現(xiàn)肺水腫?？诜缶稍斐缮舷罒齻?、喉水腫及呼吸困難，甚至潰瘍穿孔。

按酸性物質(zhì)的濃度與pH值可分強(qiáng)酸和弱酸。酸燒傷的特點(diǎn)是使皮膚黏膜細(xì)胞脫水、凝固而壞死，創(chuàng)面為褐色或黑色痂皮或焦痂，有強(qiáng)烈的燒灼痛。常見的化學(xué)酸性物質(zhì)有三大類，一是無機(jī)鹽及其化合物類，如硫酸、鹽酸、硝酸等；二是有機(jī)酸類，如石碳酸、醋酸、磷酸、鉻酸、硫化氫和氟化物等；三是其他類，如氯化鋅、重鉻酸鈉、丙酮和硫酸銨等。

酸燒傷有直接致傷與間接致傷兩種形式，后者多為化學(xué)物與體液等物質(zhì)的再次反應(yīng)損傷或毒物吸收引起的全身中毒性損傷。酸燒傷的嚴(yán)重程度與接觸的化學(xué)物質(zhì)、濃度、時(shí)間、部位及受傷后正確處理與否有密切關(guān)系。若雖然是強(qiáng)酸燒傷，但得到了及時(shí)、正確、有效的救治，創(chuàng)面深度、全身狀況就可能減輕，反之即使是弱酸致傷，也可能使創(chuàng)面加深，全身狀況嚴(yán)重，可見掌握急救處理步驟至關(guān)重要。

【治療技術(shù)】

1院前急救

（1）院前急救是指在現(xiàn)場(chǎng)沒有醫(yī)務(wù)人員時(shí)的自身與互助急救。發(fā)生酸性化學(xué)燒傷后應(yīng)迅速使傷員脫離化學(xué)物質(zhì)，脫去污染衣褲，呼吸新鮮空氣，受傷的皮膚黏膜立即用流動(dòng)的清水反復(fù)沖洗。在沒有自來水的情況下，可以用面盆、水桶盛河水、井水、泉水等清潔飲用水沖洗創(chuàng)面，目的是降低或稀釋創(chuàng)面的酸性物質(zhì)，減輕酸性化學(xué)物對(duì)局部組織細(xì)胞的傷害。實(shí)踐證明現(xiàn)場(chǎng)急救快速用流動(dòng)水沖洗創(chuàng)面，方法簡(jiǎn)便且效果滿意。

（2）急救者應(yīng)適當(dāng)分工，沖洗創(chuàng)面與呼叫“120”、“110”緊急聯(lián)動(dòng)中心同時(shí)進(jìn)行，沖洗時(shí)間最好持續(xù)到救護(hù)車到達(dá)。若處邊遠(yuǎn)地區(qū)在呼叫“120”、“110”緊急聯(lián)動(dòng)不便的情況下，應(yīng)盡快找交通運(yùn)輸工具，以最快的速度將傷員送往就近醫(yī)院急救。如果誤服強(qiáng)酸，最好激勵(lì)傷員自行吐出胃內(nèi)溶物。

（3）因地制宜，隨機(jī)應(yīng)變。呼叫“120”、“110”緊急聯(lián)動(dòng)中心，語言要簡(jiǎn)明，清楚告知事故發(fā)生地點(diǎn)、受傷人數(shù)、受傷部位、有無昏迷，以利救護(hù)車以最短的時(shí)間、最快的速度到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)院方面也能及時(shí)做好急救準(zhǔn)備。傷員運(yùn)往的醫(yī)院，遵循就近、短程的原則。轉(zhuǎn)運(yùn)途中還要注意保護(hù)創(chuàng)面防止二次污染，創(chuàng)面可以覆蓋清潔的濕被單、濕衣服，有條件的最好用消毒紗布、繃帶作簡(jiǎn)單包扎，再灑上生理鹽水。氣溫偏低時(shí)應(yīng)對(duì)傷員軀體保暖。備有MEBO者可直接向創(chuàng)面涂抹一層MEBO后再轉(zhuǎn)送。

2院內(nèi)急救

（1）接診醫(yī)師①應(yīng)立即脫去傷員的污染衣服，迅速檢查傷員的生命指征、受傷部位、估計(jì)燒傷面積與深度，判斷有無重要臟器損傷、骨折等復(fù)合損傷；②做到邊檢查邊采集病史、詢問致傷的化學(xué)物質(zhì)；③眼睛、口腔灼傷者立即通知?？漆t(yī)師參與急救；④遇到成批燒傷，院內(nèi)搶救要建立綠色通道，首先維護(hù)傷員的生命指征。涉及需要多科協(xié)作搶救時(shí)，應(yīng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處（科）組織力量、統(tǒng)一指揮。醫(yī)院若有燒傷病區(qū)，最好立即將傷員直接送到病區(qū)處置室；⑤大面積燒傷、吸入性損傷、消化道損傷者，要快速建立氧氣、輸液、尿管等通道，作好吸氧、擴(kuò)容等維護(hù)生命指征的急救。同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查，疑有吸入性損傷者應(yīng)作血?dú)夥治?；⑥燒傷患者胸部、四肢有?chuàng)面不能做心電圖，醫(yī)師主要以聽心率、測(cè)血壓來判斷傷員的循環(huán)系統(tǒng)情況；⑦口腔、消化道誤入酸性化學(xué)物者，應(yīng)根據(jù)情況決定是否用堿性液漱口、洗胃；⑧所有檢查申請(qǐng)單應(yīng)注明“急”字，以利及時(shí)報(bào)告；⑨燒傷科醫(yī)師根據(jù)創(chuàng)面氣味、顏色、質(zhì)地、pH值決定是否繼續(xù)用流動(dòng)清水進(jìn)一步?jīng)_洗，傷員經(jīng)反復(fù)地流動(dòng)清水沖洗會(huì)出現(xiàn)低體溫，可給予溫水，并適時(shí)給予保暖。

（2）創(chuàng)面治療有關(guān)酸性化學(xué)燒傷創(chuàng)面治療方法，國(guó)內(nèi)已有數(shù)篇著作了介紹，本節(jié)不再重復(fù)。MEBT/MEBO治療經(jīng)過臨床二十余年的廣泛應(yīng)用，形成了比較完善的理論體系。用MEBT/MEBO技術(shù)治療酸性化學(xué)燒傷的基本步驟是：

創(chuàng)面經(jīng)過流動(dòng)水沖洗，小面積、淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型創(chuàng)面直接涂MEBO，以暴露或單層MEBO藥膏紗布覆蓋方式用藥，促進(jìn)創(chuàng)面產(chǎn)生乳白色液化物，創(chuàng)面早期每隔4～6小時(shí)重新給予MEBO 1次，以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，有液化物；再涂新MEBO前同時(shí)清理排出的液化物。創(chuàng)面后期每日給MEBO 1～2次，直至創(chuàng)面新生上皮修復(fù)。其修復(fù)機(jī)制保持了創(chuàng)面濕潤(rùn)的生理環(huán)境，使MEBO與壞死組織結(jié)合，經(jīng)過系列的溫化、水解、酶解、酸敗、皂化、脂化等生物化學(xué)反應(yīng)，將壞死組織以液化形式排出到表面，同時(shí)清除了殘余酸性化學(xué)物質(zhì)，保護(hù)了未受損組織。

較大面積的深Ⅱ度深型痂皮、Ⅲ度焦痂創(chuàng)面，早期則應(yīng)分別用金屬壓舌板搔刮、耕耘刀耕耘、手術(shù)刀切劃減張或混軸刀削痂薄化，而后再涂布MEBO，覆蓋無菌紗布或無菌敷料減壓包扎，每日換藥、清理創(chuàng)面液化物1～2次，直至創(chuàng)面生理修復(fù)。MEBT/MEBO對(duì)深度化學(xué)燒傷創(chuàng)面修復(fù)機(jī)制是持續(xù)給細(xì)胞生長(zhǎng)所需的生命物質(zhì)，在創(chuàng)面原位激活啟動(dòng)潛能再生細(xì)胞，促進(jìn)其形成干細(xì)胞并在原位持續(xù)分裂再生、誘導(dǎo)、調(diào)控、分化為干細(xì)胞，再經(jīng)過干細(xì)胞間的培植、連接、組合為成體組織，從而實(shí)現(xiàn)深度創(chuàng)面再生復(fù)原新生皮膚，實(shí)現(xiàn)修復(fù)的皮膚外觀好、瘢痕少、功能好。

對(duì)大面積Ⅲ度深型創(chuàng)面起到培養(yǎng)肉芽縮小創(chuàng)面，減少自體皮移植面積，減輕全身多次大型手術(shù)打擊的作用，集中精力維護(hù)生命重要指征，維護(hù)心、肺、肝、腎等重要臟器功能，以此提高大面積燒傷救治成功率與植皮成活率。用MEBO治療深度酸性化學(xué)燒傷需動(dòng)態(tài)觀察創(chuàng)面液化情況，對(duì)液化不全的壞死痂皮、焦痂應(yīng)繼續(xù)作耕耘或微創(chuàng)清除。

（3）各部位治療①眼燒傷治療：眼睛經(jīng)清水沖洗后，仔細(xì)檢查有無角膜混濁、穿孔，及早作角膜移植、羊膜覆蓋等。如無角膜、球結(jié)膜穿孔，可直接涂MEBO；②口腔、上消化道燒傷治療：MEBT/MEBO治療口腔、上消化道燒傷時(shí)在接診首次吞服MEBO 120～160g，1小時(shí)后再口服MEBO 40g，以后20g，每2小時(shí)1次，3天后20g 6小時(shí)1次，直至痊愈。同時(shí)給予雷尼替丁等胃黏膜保護(hù)劑。傳統(tǒng)的治療為早期催吐，口腔內(nèi)反復(fù)清水漱口，或者經(jīng)氧化鎂懸浮液、蛋清、牛奶、豆?jié){、淀粉糊等洗胃后，再口服蛋清、牛奶等保護(hù)消化道黏膜；③吸入性燒傷治療：應(yīng)及早吸氧，用地塞米松5～10mg，加入糜蛋白酶作霧化吸入，并全身給用糖皮質(zhì)激素，排痰、抗炎、體液支持等治療。對(duì)于呼吸困難，吸氧時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于80%者，應(yīng)立即提高吸氧濃度和流量，必要時(shí)做氣管切開。