第十八節(jié) 工業(yè)廢水燙傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1致病因素

工業(yè)化學(xué)廢水燙傷在發(fā)病學(xué)方面既具有熱液燙傷的因素，又具有化學(xué)燒傷的特點(diǎn)，但在發(fā)病機(jī)制方面與化學(xué)物質(zhì)或普通熱液所造成的單純皮膚接觸性燙傷不盡相同，其主要根源在于熱液中摻雜有某些有毒化學(xué)物質(zhì)。人體一旦被這種化學(xué)熱液燙傷，尤其是大面積燙傷，即可產(chǎn)生極其復(fù)雜的病理生理變化與臨床表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)一組研究證實(shí)，燙傷面積大于50%TBSA的工業(yè)化學(xué)廢水燙傷與同等傷情的普通熱液燙傷相比，前者的病死率高于后者，即工業(yè)化學(xué)廢水燙傷有著較高的相對(duì)危險(xiǎn)性（OR=579， OR的95%可信限為178～1885)，即成人50%TBSA的工業(yè)化學(xué)廢水燙傷的比數(shù)比范圍為178~1885。

2傷情程度與高溫廢水類型有關(guān)

高溫廢水燙傷所造成的損害取決于高溫廢水中所含的物質(zhì)。常見的有危險(xiǎn)物質(zhì)有苯胺，硝基苯類，汞鹽類，金屬鈉、鉻、鋅，有機(jī)磷及堿性液體，酸性液體等。 

3工業(yè)化學(xué)廢水致傷病程發(fā)展

與普通熱水燙傷有許多相似之處，如皮膚局部表現(xiàn)、早期休克及感染等并發(fā)癥，但臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為有毒化學(xué)物質(zhì)吸收和對(duì)靶組織器官所產(chǎn)生的損害。苯胺、硝基苯胺類化學(xué)物質(zhì)的主要損傷靶器官為神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及肝臟等，故燙傷早期常出現(xiàn)頭痛、眩暈、抽搐、昏迷乃至四肢麻痹、無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，但由于休克癥狀體征比較明顯，上述臨床特征常被掩蓋。

（1）血液系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為血小板下降和白細(xì)胞減少。苯胺及硝基胺類化學(xué)物質(zhì)致傷的臨床表現(xiàn)比較明顯，它既是導(dǎo)致局部與全身出血的主要原因，也是引起全身嚴(yán)重感染的主要因素。

（2）腎臟損害早期表現(xiàn)為尿量偏少和不同程度的血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能不全。

（3）肝臟損害肝大及轉(zhuǎn)氨酶升高為主。

（4）有機(jī)汞與有機(jī)磷損傷損傷靶器官均為神經(jīng)系統(tǒng)，有機(jī)汞可穿過血腦屏障使腦細(xì)胞的硫基作用受到抑制，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡。有機(jī)磷的毒性作用為抑制膽堿酯酶的活力，常表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)與胃腸道癥狀。

（5）其他表現(xiàn)呼吸頻率加快（＞25次/分鐘），血紅蛋白偏高（＞160g/L），血小板計(jì)數(shù)低于50×102/L者可伴有創(chuàng)面出血、嘔血或便血表現(xiàn)。

【治療技術(shù)】

1局部治療技術(shù)

（1）中小面積燙傷局部治療的重點(diǎn)為創(chuàng)面處理，首先用溫水或溫鹽水清洗創(chuàng)面，凡有水皰的淺Ⅱ度創(chuàng)面強(qiáng)調(diào)低位剪破皰皮，小水皰也是如此，將皰液放凈，以減少毒性物質(zhì)的吸收，然后在創(chuàng)面上涂MEBO，每日3～4次。深Ⅱ度或小面積Ⅲ度淺型創(chuàng)面的早期處理方法與淺Ⅱ創(chuàng)面基本相同，原則上清除創(chuàng)面上的殘留液體及有毒物質(zhì)，根據(jù)情況實(shí)施“耕耘減張”療法，既利于MEBO滲入創(chuàng)面，又可引流毒性物質(zhì)。Ⅲ度深型創(chuàng)面的處理方法視熱液中所含有毒物質(zhì)的毒性而定，對(duì)于那些會(huì)誘發(fā)靶器官損傷的患者，可手術(shù)切除壞死組織與自體皮簇移植治療，以預(yù)防或減輕毒性物質(zhì)對(duì)臟器的損害。

（2）大面積燙傷處理方法及原則與中小面積燙傷基本相同。所不同的是由于燒傷面積越大，毒性物質(zhì)的吸收量越多，故應(yīng)根據(jù)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)情況而定。一旦發(fā)現(xiàn)病人血或尿中濃度超標(biāo)，或有中毒先兆，應(yīng)果斷進(jìn)行外科手術(shù)治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)毒性物質(zhì)的中和治療與對(duì)癥治療。如燒傷面積雖然很大，但全身情況較好，可取程采用MEBT/MEBO治療。圖2299~圖22914展示的照片是高溫堿性液體致傷病例。

（3）對(duì)癥治療與治療大面積燒傷一樣，加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液，強(qiáng)心利尿，維護(hù)心、肺、腎、肝、消化道等器官功能。

2全身治療

工業(yè)化學(xué)廢水燙傷的全身治療沒有統(tǒng)一的治療方案，一切治療原則都應(yīng)根據(jù)高溫廢水中的毒性物質(zhì)含量而定。除密切監(jiān)視病情外，有條件者定時(shí)監(jiān)測(cè)血液或尿液毒性物質(zhì)的濃度，一旦發(fā)現(xiàn)毒性物質(zhì)超過正常值范圍，按毒性物質(zhì)的屬性予以中和措施處理，同時(shí)增加補(bǔ)液量、促使排尿、維護(hù)臟器功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法等。

【注意事項(xiàng)】

工業(yè)化學(xué)廢水燙傷系化學(xué)熱液物質(zhì)燙傷的一種類型，是一種特殊的燙傷疾病，與普通熱液燙傷相比具有較高的危險(xiǎn)性，但以往未見報(bào)道。本書首次將此單獨(dú)列出討論，目的是引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的注意，以免因漏診或誤診延遲治療。

工業(yè)化學(xué)廢水燙傷的相對(duì)危險(xiǎn)性明顯高于普通熱液燙傷，或病死率高于普通熱液燙傷的數(shù)倍。高溫廢水中的毒性物質(zhì)被吸收的機(jī)制并不十分清楚，但在熱液燙傷的同時(shí)，全身毛細(xì)血管擴(kuò)張可能是促使毒性物質(zhì)的吸收因素之一。鑒于工業(yè)廢水燙傷有著較高的相對(duì)危險(xiǎn)性，它的治療焦點(diǎn)并非僅局限于創(chuàng)面局部，由于燙傷即刻已有毒性物質(zhì)作用于相應(yīng)的靶器官，并持續(xù)產(chǎn)生損傷作用，故認(rèn)為大面積工業(yè)化學(xué)燙傷的治療具有一定難度，應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視，不應(yīng)當(dāng)做一般熱液燙傷處理。

通過對(duì)9例因工業(yè)化學(xué)廢水燒傷治愈的康復(fù)明星統(tǒng)計(jì)，他們的燒傷總面積為940%±520%TBSA，Ⅲ度淺型面積2811%±1825%TBSA，不僅挽救了病人的生命，其創(chuàng)面實(shí)現(xiàn)生理性愈合，或瘢痕表淺，無(wú)明顯殘疾但應(yīng)指出，這9例病人的致傷原因均為低毒性化學(xué)廢水，所造成的危害遠(yuǎn)不如硝基苯類及汞鹽類物質(zhì)。因此，燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)治療像硝基苯類等高毒性物質(zhì)所造成的皮膚燒傷，尚需進(jìn)一步積累資料。