第二節(jié) 面部瘢痕手術(shù)小創(chuàng)口治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

因面部裸露，容易被燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面常形成增生性瘢痕，瘢痕生長(zhǎng)超過(guò)一定的限度就會(huì)發(fā)生攣縮性瘢痕致各種并發(fā)癥，如外形的破壞及功能活動(dòng)障礙等。目前，對(duì)于攣縮性瘢痕的治療，主要還是以手術(shù)治療為主。遺留創(chuàng)口如何治療一直是臨床難題之一，如處理不當(dāng)則影響患者的生理功能和容貌。為此，面部小瘢痕手術(shù)創(chuàng)口治療技術(shù)除改善局部功能外，還要注意外貌。

面部燒傷瘢痕手術(shù)創(chuàng)口治療技術(shù)是對(duì)燒傷后期發(fā)生瘢痕攣縮畸形進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，經(jīng)MEBO治療以得到改善，達(dá)到恢復(fù)生理功能和糾正外形的目的。在深Ⅱ度和Ⅲ度面部燒傷治療中，不少患者雖然挽救了生命，治愈了創(chuàng)面，但到后期可出現(xiàn)不同程度的功能障礙和殘廢，需要予以瘢痕松解或切除手術(shù)，術(shù)中遺留創(chuàng)口MEBO治療。這類患者往往由于要修復(fù)的部位多，常常不能在一次手術(shù)中完成，需要多次手術(shù)，分期逐步完成整個(gè)治療，治療時(shí)間長(zhǎng)。面部小瘢痕手術(shù)創(chuàng)口MEBO治療可一次完成，但術(shù)前必須十分重視治療的計(jì)劃性和選擇適宜的治療時(shí)期。

面部燒傷瘢痕以傷后2～3個(gè)月時(shí)反應(yīng)最重，多數(shù)瘢痕在形成后6～12個(gè)月趨向穩(wěn)定、軟化，有的可長(zhǎng)達(dá)5～6年。故手術(shù)時(shí)間以傷后半年以上合適，要充分考慮瘢痕的性質(zhì)、大小、形成時(shí)間、部位、與皮紋線的角度等。對(duì)器官周?chē)鸟：圻M(jìn)行手術(shù)時(shí)，要防止產(chǎn)生對(duì)其外觀和功能的影響。

【治療技術(shù)】

1適應(yīng)證

①顏面深度燒傷液化溶痂后創(chuàng)口治療；②顏面增殖性攣縮性瘢痕松解小創(chuàng)口治療。

2術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況；②術(shù)前3天用025%氯霉素溶液及抗生素眼膏點(diǎn)雙眼；③術(shù)前半小時(shí)成人肌肉注射阿托品05mg。

3麻醉

選用利多卡因+基礎(chǔ)麻醉。

4面部切口原則

①面部切口應(yīng)與面部肌肉垂直；②顏面部手術(shù)切口應(yīng)盡量與皮膚皺紋一致或在隱蔽部的切口。即手術(shù)切口的方向應(yīng)按皮膚皺紋平行切開(kāi)，使傷口的瘢痕盡可能地細(xì)小。由于皮膚層含有彈力纖維，其纖維的方向與皮膚皺折平行，如垂直于皮紋切開(kāi)，彈力纖維也隨之切斷，使其向兩邊回縮，傷口向兩側(cè)裂開(kāi)，出現(xiàn)張力，縫合后易出現(xiàn)瘢痕增寬、增生；③面部切口要避開(kāi)神經(jīng)、大血管；④皮膚病變組織切除，一般取梭形切口。

5手術(shù)方法

（1)面部較小面積的瘢痕在不影響外形及功能的情況下切除瘢痕，皮膚直接拉攏縫合。

（2)接近面部器官或已引起器官輕度畸形的瘢痕選擇Z成形術(shù)或V-Y推進(jìn)皮瓣法。

（3)引起器官畸形的瘢痕，先切除瘢痕，然后松解瘢痕周?chē)M織，使器官組織恢復(fù)正常狀態(tài)，最后取自體全厚皮片移植。

（4)凹陷性瘢痕，切除瘢痕后，選擇鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。若瘢痕較淺且平整，取自體真皮組織填充于凹陷性瘢痕下。

（5)橋狀瘢痕，先將“橋”剪斷，然后修剪“橋”兩端，使皮膚平整后縫合。

（6)面積較大或較小的表淺性瘢痕及其他以上方法不適合者，可選擇皮膚磨削法。

（7）手術(shù)操作①面部小瘢痕的位置，按其器官劃分為額部、眼瞼、鼻根、上下唇、頰部與頦部；②術(shù)中保持呼吸道通暢；③術(shù)時(shí)切開(kāi)瘢痕組織松解達(dá)正常組織，瘢痕組織與皮下脂肪之間無(wú)明顯之纖維結(jié)締組織存在，黏附較緊，故切開(kāi)瘢痕組織分離皮瓣時(shí)應(yīng)緊靠瘢痕組織面，盡量將脂肪組織多保留些，使面部豐滿、平整；④面部手術(shù)出血較多，術(shù)中以采用壓迫、熱敷止血為主，活動(dòng)性出血可用3／0絲線結(jié)扎；⑤移植自體皮片，涂MEBO 2～3mm厚，再以現(xiàn)制備的MEBO紗布覆蓋，紗布團(tuán)打包固定；⑥包扎前以無(wú)菌紗布填平打包固定周?chē)?，使敷料貼敷嚴(yán)密，繃帶包扎。

(8)術(shù)后處理①術(shù)后頭頸兩側(cè)放沙袋制動(dòng)，給予止痛劑充分鎮(zhèn)靜及抗菌藥物；②鼻飼流食2～3天，如皮片生長(zhǎng)良好，3天后可改用漏斗給流食，5天后可口進(jìn)半流食，始終保持口周?chē)罅细稍铮⒆⒁饪谇恍l(wèi)生護(hù)理；③術(shù)后5～7天可首次更換MEBO紗布，檢查皮片成活情況，若皮片下有血腫或積液，及時(shí)將皮片剪一小口清除，皮片成活良好取MEBO半暴露治療，俯臥時(shí)顏面予以包扎，仰臥時(shí)再予半暴露；④拆線時(shí)間一般為5天。

（9）一般護(hù)理①眼睛的護(hù)理：眼瞼外翻術(shù)后，可涂MEBO及MEBO紗條加以保護(hù)，每4小時(shí)涂一次，保持濕潤(rùn)環(huán)境，防止結(jié)角膜干燥和繼發(fā)潰瘍；②鼻部的護(hù)理：鼻部術(shù)后剪去鼻毛并及時(shí)清除鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，使呼吸通暢。經(jīng)常用MEBO濕潤(rùn)鼻腔預(yù)防干燥出血，每3～4小時(shí)涂一次；③耳部的護(hù)理：耳部術(shù)后，耳廓表面凸凹不平，易藏污垢，必須及時(shí)清除外耳道的分泌物，并充分暴露，防止受壓，用消毒紗布在周?chē)Ｗo(hù)，但應(yīng)注意位置，謹(jǐn)防發(fā)生耳軟骨骨膜炎發(fā)生；④口腔的護(hù)理：口腔部術(shù)后，涂MEBO保護(hù)口腔黏膜，以防止細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。如口唇干燥結(jié)痂時(shí)繼續(xù)用MEBO使痂皮軟化，以防止感染。

【注意事項(xiàng)】

1小瘢痕的處理

面積較小的瘢痕，可以在一次手術(shù)中切除直接縫合者，在不影響面部器官功能及形態(tài)的條件下，首選切除瘢痕組織直接拉攏縫合，縫合處直接MEBO暴露治療；面積稍大者可以分期切除直接縫合，次間隔時(shí)間應(yīng)在6個(gè)月以上。

2切口設(shè)計(jì)

①V-Y成形術(shù)適用于牽拉的瘢痕或小型缺損兩側(cè)做V形切口，將三角形皮瓣退回到預(yù)期位置，使器官畸形復(fù)位，以推進(jìn)皮瓣Y形縫合皮膚；②Z成形術(shù)多適用于線形攣縮或蹼狀瘢痕攣縮修復(fù)，通過(guò)2個(gè)或多個(gè)三角形皮瓣的互換位置縫合，縮短與瘢痕攣縮相垂直方向上的皮膚來(lái)增加與瘢痕攣縮相一致方向上的長(zhǎng)度，從而改變攣縮狀態(tài)。

無(wú)論V-Y成形術(shù)、Z成形術(shù)在面部小瘢痕修復(fù)中都很常用，刀口縫合處均可直接MEBO暴露治療。均應(yīng)注意切口應(yīng)是順皮紋的方向，如遇與皮紋成直角相錯(cuò)的瘢痕，可以設(shè)計(jì)Z形切口，使切口線與皮紋方向一致。這樣既可以減少切除正常皮膚，又能使切口與皮紋方向一致。

3游離皮片移植

若應(yīng)用游離皮片移植，最好取耳后或創(chuàng)周的中厚皮片，此部位皮膚的顏色及厚度與臉部皮膚相近。作者在修復(fù)上瞼或下瞼外翻時(shí)，常選用同側(cè)或?qū)?cè)正常上瞼或下瞼皮膚剪切致碎，成簇狀進(jìn)行游離移植，MEBO紗布覆蓋，并同時(shí)進(jìn)行重瞼成形術(shù)或眼袋整形術(shù)。