第八章 燒傷醫(yī)療技術(shù)評述

一、燒傷外科切除植皮技術(shù)述評

燒傷外科切除植皮技術(shù)是一種外科技術(shù)，就外科技術(shù)而言無可非議。因為，外科技術(shù)的本質(zhì)就是通過破壞的手段，保障人的生命和肢體的主要功能。作為用其治療燒傷也是如此。該項技術(shù)在燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)沒有產(chǎn)生前，對燒傷的治療起主體治療作用是歷史的必然，但在燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)成功地誕生后，特別是通過以上病例及有關(guān)客觀資料的治療對比，人們均會得出共識，那就是對燒傷外科切除植皮技術(shù)治療燒傷的適應(yīng)癥必須重新修訂，起碼深Ⅱ度燒傷不可再用燒傷外科切除植皮技術(shù)治療。皮下組織尚成活的淺Ⅲ度燒傷也應(yīng)慎用和不用燒傷外科切除植皮技術(shù)。燒傷外科切除植皮技術(shù)的主要適應(yīng)癥應(yīng)修改為: 只可用于較大面積燒傷深度達淺筋膜下層及肌肉層的嚴重燒傷。不能再作為燒傷治療的主體醫(yī)療技術(shù)。

本燒傷醫(yī)療技術(shù)藍皮書，也對目前世界上最新報道的燒傷外科切除利用培養(yǎng)的自體復(fù)合皮移植技術(shù)做了介紹，主要是強化人們對燒傷外科切除植皮技術(shù)的了解。燒傷外科切除自體復(fù)合皮移植技術(shù)，是美國醫(yī)學家針對外科切除植皮術(shù)后所移植的自體皮片或培養(yǎng)的自體上皮細胞不能與創(chuàng)面下組織牢固結(jié)合的難題而研制的新方法。其處理燒傷創(chuàng)面壞死皮膚的方法與干燥外科切除植皮技術(shù)完全相同。所不同的是，為避免移植的“自體皮”脫落或出現(xiàn)再次潰瘍，美國加州Sherman Oaks, Culture Technolgy, Inc.的實驗室，從燒傷病人身上取得自體同源角質(zhì)細胞和成纖維細胞作為皮膚標本，這兩種元件在細胞培養(yǎng)中進行增生擴散，然后組合成一種表皮和真皮的基底，進行生長融合，成為復(fù)合自體皮后，就可用于手術(shù)后的燒傷創(chuàng)面。這一技術(shù)被美國亞利桑那州鳳凰城Maricopa醫(yī)療中心成功地用于治療大面積深度燒傷，并發(fā)表于1999年12月出版的國際燒傷雜志上。這一技術(shù)對燒傷外科切除植皮的治療而言，又進了一步。但其原則與燒傷外科切除植皮技術(shù)是一致的，只是對移植自體皮的體表保護質(zhì)量大大提高，但仍無法避免由于切除燒傷組織而帶來的創(chuàng)傷和最終殘廢的結(jié)果，且治療費用昂貴。同樣，對這種技術(shù)在臨床上的適應(yīng)癥，也應(yīng)規(guī)定只能用于皮下組織大部分燒傷的III度創(chuàng)面和肌肉層燒傷的創(chuàng)面，也不能作為燒傷治療的主體醫(yī)療技術(shù)。

二、燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)述評

燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)是一種針對燒傷組織發(fā)病及治療的綜合性醫(yī)療技術(shù)，符合燒傷發(fā)病和治療規(guī)律，與燒傷外科醫(yī)療技術(shù)對比而言，兩者既有不同點，也有共同點，不同點是：前者是皮膚燒傷治療技術(shù)，后者是肌肉燒傷治療技術(shù)；共同點是：兩者對燒傷醫(yī)療學可共同組成治療體系，即皮膚燒傷用前者，肌肉燒傷用后者，起互補作用，共同完成各種燒傷的治療。但在皮膚燒傷治療學上，燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)取得了燒傷治療史上的幾大突破：

其一，無損傷性地排除壞死的皮膚層。排除已壞死的皮膚層是燒傷局部治療的第一步。20世紀的１個世紀以來，由于沒有切實可行的臨床療法，所以，一直是用破壞性的外科切除手術(shù)連同周圍的未損傷組織一起切除，但手術(shù)的創(chuàng)傷及對殘存皮膚的破壞一直是無法解決的難題。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)利用生物化學的有關(guān)原理，將固態(tài)的壞死皮膚變?yōu)橐簯B(tài)的壞死物質(zhì)自動排除，且不傷害周圍的成活組織。較理想地解決了這一難題。

其二，最大限度地保留了殘存的成活組織。燒傷損傷平面是一個凹凸不平的區(qū)帶，手術(shù)刀無法分離燒傷與非燒傷組織，所以在用燒傷外科手術(shù)時，其手術(shù)平面不得不放置在完全成活組織帶，從而使不應(yīng)切除的成活皮膚及皮下組織也被切除。無論從局部還是全身，其創(chuàng)傷打擊超過燒傷打擊。更關(guān)鍵的是這使體表永遠失去本該繼續(xù)存活的原來的皮膚及皮下組織。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)又是利用了生物化學及新的框架劑型和營養(yǎng)性基質(zhì)的綜合技術(shù)，非常理想地保護和保留了成活組織。

其三，實現(xiàn)了一個世紀以來人們提出的皮膚再生理想。20世紀初，眾多醫(yī)學家研究發(fā)現(xiàn)，人體全厚皮的Ⅲ度燒傷后，因皮下組織仍成活，有全皮再生的可能。但由于沒有適當?shù)尼t(yī)療方法，始終沒有實現(xiàn)皮膚的再生，從而轉(zhuǎn)入體外皮膚細胞的培養(yǎng)移植研究和體外自體皮的研究。而燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)則啟動皮下組織中的皮膚信息組織的再生基因，配合創(chuàng)造皮膚生理再生的局部環(huán)境，成功地在人體上實現(xiàn)了皮膚的全皮再生這一理想，獲得大面積深度燒傷皮膚再生治療的成功。從而避免和減少了殘廢，

使大面積燒傷治療成活率提高了50～80多個百分點（與1997年及1999年公布的資料比較）。

其四，解決了II度燒傷病人的疼痛問題。淺度燒傷的創(chuàng)面疼痛是患者最大的痛苦。由于燒傷外科醫(yī)療技術(shù)以搶救生命為主要目標，而未能顧及創(chuàng)面的止痛問題，且所采取的方法多以加重疼痛為特征，所以在燒傷治療學上使疼痛成為國際性難題。淺度燒傷的疼痛除極度增加病人的痛苦之外，更重要的是在大面積淺度燒傷的發(fā)病中，往往是加重病情造成不能治愈的重要因素。因疼痛可導(dǎo)致休克及創(chuàng)傷應(yīng)激調(diào)節(jié)紊亂，誘發(fā)多臟器功能衰竭，使不該造成生命危害的燒傷病情發(fā)展為危重和死亡的病情，所以各國教科書上均一致說明，燒傷無論面積大小均可導(dǎo)致死亡，疼痛就是原因之一。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)由于使用了框架劑型的MEBO藥品作為專用創(chuàng)面覆蓋藥物，而MEBO又是以麻油等食品營養(yǎng)物組合成的植物食品藥物，在不產(chǎn)生任何毒性的情況下，以獨特的保護方式，阻止或減輕了創(chuàng)面的疼痛。使燒傷疼痛不再是燒傷治療的難題。

其五，開辟了抗感染的另一新途徑。燒傷創(chuàng)面的感染和全身感染，一直是世界燒傷醫(yī)學界無法解決的難題。雖然在抗生素誕生后，人們總結(jié)出了多種抗生素抗感染的經(jīng)驗，但仍無法有效地控制局部和大面積燒傷系統(tǒng)感染。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)從局部著手，研究出了燒傷后局部感染的發(fā)病規(guī)律。首先利用改變局部生態(tài)環(huán)境的方法，有效地預(yù)防和控制了創(chuàng)面感染。同時在對大面積燒傷病人的治療中，總結(jié)出了系統(tǒng)性感染的發(fā)病規(guī)律，通過協(xié)助、調(diào)動、激發(fā)全身創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的生理性潛能，成功地創(chuàng)立了大面積燒傷系統(tǒng)性抗感染的治療原則，即在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)高潮的休克期，全身使用高效廣譜而無腎臟不良反應(yīng)的抗生素，而在創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)高潮期過后的蛋白合成代謝期，停止使用一切抗生素，和在治療全程中，針對偶發(fā)的系統(tǒng)性感染癥狀，一次性大劑量使用廣譜且無腎臟不良反應(yīng)的抗生素，同時，清除病灶的系統(tǒng)抗感染治療方案。

其六，建立了新的抗休克治療方案。燒傷休克發(fā)病是燒傷醫(yī)學界公認的燒傷發(fā)病，但對其治療的方案，在教科書上，則要求無論創(chuàng)面采取什么樣的處理方法，均使用統(tǒng)一的輸液抗休克治療方案。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，燒傷休克的發(fā)病是創(chuàng)傷性休克，休克發(fā)生后其發(fā)病規(guī)律則隨燒傷治療方法的不同而有差異。如果采取外科手術(shù)治療，必然加重創(chuàng)傷性休克，所以當然地將補充血容量治療原則擺在首位。但如采取燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)，其燒傷休克發(fā)病的主要矛盾則不會有加重損傷的因素，從而使休克向自然復(fù)蘇的方向發(fā)展。所以，其抗休克的主要治療原則轉(zhuǎn)移到增強心臟功能、保護腎臟功能上，補充血容量則遵循一般創(chuàng)傷外科抗休克的治療原則。這就使這一大面積燒傷病人的頭號殺手——休克，成為被馴服的一般創(chuàng)傷發(fā)病。

其七，解除了大面積燒傷治療的技術(shù)與經(jīng)濟負擔。由于教科書過度的宣揚燒傷感染的嚴重性及手術(shù)是唯一治療燒傷的方法，所以造成了在醫(yī)學界及社會上對大面積燒傷救治的恐懼。特別是面對醫(yī)生們付出了艱辛的努力而僅獲得少數(shù)存活且殘廢的燒傷患者時，則感到從技術(shù)及經(jīng)濟上所做出的和付出的是否值得？在美國，每位住院的燒傷病人的治療費平均要花費大約15萬美元，這還不包括后期整形費用。因燒傷外科醫(yī)療技術(shù)要求，治療大面積燒傷的病房必須具備花巨資建造的無菌隔離條件，小面積燒傷也需高于外科病房的條件。所以，在西方，多數(shù)人認為，凡燒傷總面積超過50%TBSA的大面積燒傷，治療價值不大，因其治療結(jié)果，多是殘廢人，給患者本人、家庭及社會均帶來負擔。而燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)則改變了以上結(jié)論。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)并不強調(diào)或不需要無菌隔離條件，可以在任何具有外科醫(yī)療條件的醫(yī)院治療各種燒傷，也可以在戰(zhàn)地搶救大面積燒傷。同時燒傷病人愈后是一個完好的常人，治療花費低，無經(jīng)濟負擔，特別是小面積燒傷可不需住院治療。

燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)，可用于治療各種原因引起的各種面積的淺II度、深I(lǐng)I度及全厚真皮損傷的III度燒傷。它也是肌肉層燒傷及骨燒傷創(chuàng)面肉芽組織再生修復(fù)的較理想的醫(yī)療技術(shù)，是燒傷治療的主體醫(yī)療技術(shù)。

綜上所述，目前，燒傷醫(yī)療技術(shù)由原來的單一外科切除植皮治療發(fā)展到以燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)為主體的多元技術(shù)配合治療，使燒傷醫(yī)療進入一個新的歷史階段，其技術(shù)水平已提高到更加理想的水平。二十一世紀的燒傷醫(yī)療學將在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)展。

（徐榮祥）