第四章 燒傷醫(yī)療技術使用適應癥及診斷原則

      從第三章中介紹的各種醫(yī)療技術實際的臨床治療程序和結果，很容易做出結論，這也就是，凡是皮膚燒傷就必須用燒傷濕性醫(yī)療技術治療，絕不能用燒傷外科切除植皮技術治療。只有在皮下組織全部壞死和肌肉燒傷時可考慮使用燒傷外科切除植皮醫(yī)療技術。為有利于大家在臨床上掌握各種醫(yī)療技術的使用，特對醫(yī)療技術在臨床上的使用適應癥和使用診斷原則規(guī)范如下：

      一、燒傷濕性醫(yī)療技術的使用適應癥

      1. 臨床適應癥

      (1) 獨立運用于治療各種原因引起的各種面積的淺Ⅱ度、深Ⅱ度燒燙傷。

      (2) 在皮膚耕耘外科技術的配合下，用于治療各種原因引起的各種面積的皮下組織存活的全厚皮Ⅲ度燒燙傷。

      (3) 用于治療直徑小于20cm的肌肉層燒傷創(chuàng)面。

      (4) 用于治療外科供皮區(qū)創(chuàng)面。

      (5) 用于燒傷達肌肉層的肉芽創(chuàng)面的生長和保護，促使骨燒傷組織區(qū)再生肉芽組織，創(chuàng)造植皮區(qū)肉芽組織的生理環(huán)境。

      (6) 用于治療一切體表破潰傷。

      (7) 用于治療痔瘡、下肢潰瘍、褥瘡、感染創(chuàng)面、潰瘍創(chuàng)面、凍瘡等。

      2. 臨床使用方法

      將燒傷濕性醫(yī)療技術的專用外用藥品——美寶濕潤燒傷膏（MEBO）直接涂于燒燙傷等創(chuàng)面，薄于1mm，每4～6 h更換一次，詳細使用方法如下：

      (1) 家庭常備使用，特別是廚房內備用。當不小心被熱油或熱水燙傷，或皮膚被擦傷時，立即將濕潤燒傷膏涂于傷處，即刻止痛止血，使損傷減輕，預防感染，使用越早效果越好，而后再根據以下各種損傷的使用方法治療。

      (2) I度燒燙傷，可直接涂藥，每日2～3次。

      (3) 淺Ⅱ度燒燙傷創(chuàng)面的處理，可直接涂于創(chuàng)面薄于1mm，每4～6h換藥一次，每次換藥前應將原來的殘留藥物及滲出物沾凈，一般6～7天后愈合；有水皰創(chuàng)面可剪破水皰放水，早期不要去掉腐皮，更不要用消毒劑或水清創(chuàng)。中、大面積燒傷必須到具有燒傷濕性醫(yī)療技術能力的各級醫(yī)院或診所治療。

      (4) 深II度燒燙傷創(chuàng)面的處理，早期按淺II度燒燙傷的使用方法治療，5～6天后去掉腐皮。因真皮組織已受損，呈白色，可直接繼續(xù)涂藥，厚度仍薄于1mm，每4h更換一次藥膏。用藥后，可見創(chuàng)面逐漸有藥物液化的白色代謝物排出，此表現(xiàn)為正常（不要誤以為是感染）。但要注意，在每次換藥前，須將創(chuàng)面上殘留的藥物及已液化的白色物以消毒紗布或紙巾輕輕沾干凈后再涂藥。大約再過6～7天，壞死的皮膚已液化排凈，而后仍繼續(xù)按上法治療，但用藥要少，直至創(chuàng)面平皮愈合。如果超過25天，創(chuàng)面不愈合，說明創(chuàng)面為III度創(chuàng)面。總之，在創(chuàng)面處理過程中，始終堅持無損傷性處理三原則：其一，無損傷性地早期保護治療創(chuàng)面（避免任何加重損傷或刺激創(chuàng)面的方法）；其二，無損傷性地液化排除壞死皮膚；其三，無損傷性地再生修復皮膚（禁止任何刺激或損傷創(chuàng)面的方法）。中、大面積燒傷必須到具有燒傷濕性醫(yī)療技術能力的各級醫(yī)院或診所治療。

      (5) Ⅲ度燒燙傷創(chuàng)面的處理：小面積燒燙傷創(chuàng)面，可用耕耘換藥刀，將已壞死的皮膚松解，然后涂用濕潤燒傷膏按深II度創(chuàng)面的處理方法治療，較大面積的創(chuàng)面，在病人生命體征穩(wěn)定的情況下，采取以上方法治療。創(chuàng)面的處理治療仍須堅持深II度創(chuàng)面三個無損傷性的處理原則。

     Ⅲ度燒傷必須到具有燒傷濕性醫(yī)療技術能力的醫(yī)院進行治療。

      (6) 較小面積且不易暴露用藥治療的創(chuàng)面，也可進行包扎用藥治療，但需12h更換一次，換藥時應將殘留的藥物和代謝物清除后再涂2mm厚的藥膏后包扎。

       (7) 其他破潰性創(chuàng)面可按深Ⅱ度和淺Ⅱ度創(chuàng)面的處理方法治療，也可按外科換藥的方法使用，但禁止使用消毒劑清創(chuàng)。潰瘍類創(chuàng)面，可按燒傷濕潤暴露療法技術使用。

(8) 痔瘡的治療，可直接將藥涂于痔瘡部位，早晚各一次，或直接涂于手術后傷口，用于止痛促進愈合。

二、燒傷外科切除植皮技術和自體復合皮移植技術

１. 適應癥：

      (1) 各種原因引起的各種面積的燒傷損傷達皮下組織層以下肌肉層燒傷。

      (2) 用于治療無上皮再生的肉芽創(chuàng)面及皮膚整形。

      2. 使用方法

      該技術必須在有較高手術條件的醫(yī)院，由燒傷濕性醫(yī)療技術及燒傷外科專科醫(yī)生使用。

三、醫(yī)療技術的使用診斷原則

      雖然各國醫(yī)學院校教科書均明確了對燒傷創(chuàng)面的有關診斷方法，但多限于醫(yī)生的肉眼觀察和經驗，特別是在確診是否全厚皮燒傷和非全厚皮燒傷創(chuàng)面，往往憑各醫(yī)生的自我感覺和經驗，進行猜測診斷，從而使眾多不該采取外科切除植皮治療的創(chuàng)面也按全厚皮及皮下組織壞死創(chuàng)面切除，造成了對病人第二次嚴重創(chuàng)傷，使死亡率及殘廢率升高。

      為了規(guī)范醫(yī)生在治療前對燒傷創(chuàng)面的診斷，特提出如下創(chuàng)面手術和非手術治療的診斷原則：

      1. 診斷原則 首先要確定病人的燒傷創(chuàng)面是否是需要手術切除或可以保守治療的燒傷創(chuàng)面。根據燒傷局部病理學變化特點，凡是創(chuàng)面在6h內有滲出物的創(chuàng)面，均表示皮膚全層內有殘存成活的皮膚組織，部分皮膚和皮下組織是未損傷的，其殘存的微循環(huán)尚有功能。如用燒傷濕性醫(yī)療技術治療，可見白色滲出物。創(chuàng)面滲出物越多，創(chuàng)面燒傷深度越淺，所以這類創(chuàng)面應診斷為可存活修復的燒傷創(chuàng)面，切忌手術切除植皮治療；而應使用燒傷濕性醫(yī)療技術治療。如果燒傷創(chuàng)面在3天內無任何滲出，可列入觀察保守治療或準備手術切除的創(chuàng)面。如燒傷創(chuàng)面用手術刀劃開后，仍未見皮下組織出血，可列為皮下組織壞死的創(chuàng)面，可行外科切除植皮手術。但不包括早期有滲出，而后行干燥療法后無滲出使創(chuàng)面加深的創(chuàng)面(此種情況應列為醫(yī)療失誤)。

      2. 病理診斷 病理診斷適用于創(chuàng)面無滲出的深度創(chuàng)面的診斷。因為有滲出的創(chuàng)面是有存活皮膚組織的創(chuàng)面，沒有必要進行病理診斷。病理診斷是對決定可否進行外科切除手術和植皮治療的關鍵性診斷技術，診斷方法較簡單和準確，不會對深度燒傷病人增加痛苦，因全皮壞死的創(chuàng)面無疼痛，更不會誤診。該方法用取皮器或手術刀，切取包括皮下組織的皮塊組織，快速病理切片，進行組織學檢查。組織學如表現(xiàn)為皮下組織大部分壞死，就確定為手術切除植皮的創(chuàng)面，可用外科切除植皮技術治療。如表現(xiàn)為皮下組織大部分無損傷，則絕不能用外科切除植皮技術，而用燒傷濕性醫(yī)療技術治療。這樣就避免了臨床上外科醫(yī)生憑肉眼觀察和經驗診斷出現(xiàn)的誤診，最大限度地減輕和阻止了對燒傷病人因醫(yī)療技術使用不當造成的危害。但此病理診斷也不包括創(chuàng)面采取干燥方法使創(chuàng)面皮下組織壞死的創(chuàng)面(此類組織干燥壞死情況也應列為醫(yī)療失誤)。

(徐榮祥)