汶川地震彭州災(zāi)區(qū)部分開放性骨折早期治療分析

許　明
（彭州市中醫(yī)院骨科，四川彭州6119300）

　　2008年5月12日四川汶川發(fā)生8.0級地震，地處彭州災(zāi)區(qū)的彭州中醫(yī)院骨科在地震中治療群傷開放骨折26例，近GuStiLo開放骨折分三型：Ⅰ型：傷口長度小于1cm，軟組織損傷輕微，骨折為橫形或短斜形，由骨折端穿破皮膚。Ⅱ型：傷口長度大于1cm，軟組織損傷廣泛，但無剝脫，創(chuàng)面中度污染，骨折中度粉碎；Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，污染嚴(yán)重，骨折嚴(yán)重粉碎，將其又分為三個亞型：ⅢA型骨折處有軟組織覆蓋；ⅢB型，軟組織缺損，骨外露缺損；ⅢC型，合并主干血管損傷，其中，Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，ⅢA型4例，ⅢB型3例，發(fā)生部位脛腓骨18例 ，股骨3例，尺橈骨2例。肱骨有2例，尺骨鷹嘴1例。傷后接受手術(shù)時間2小內(nèi)8例，2~6小時內(nèi)14例，6~8小時3例，8小時以上1例。早期并發(fā)癥：發(fā)生單純軟組織感染1例，骨感染1例，并發(fā)氣性壞疽截肢1例，無一例死亡。

　　1.定義：開放骨折是指骨折附近的皮膚肌肉或粘膜破裂，骨折處與外界相通的內(nèi)折。易發(fā)生休克，內(nèi)感染，骨不愈合。

　　2.治療目的：是搶救生命，保留肢體，恢復(fù)功能。

　　3.損傷機(jī)制：開放性骨折致傷原因依次為車禍、墜落傷、重物打擊、擠壓傷、其它傷。地震中易發(fā)生墜落，重物直接打擊、擠壓傷，均屬高能量傷，肢體受到高能量的打擊，擠壓后，肢體吸收能量，然后釋放，傳導(dǎo)到骨。產(chǎn)生振動波，如振動波巨大，將導(dǎo)致皮膚撕裂，產(chǎn)生開放的骨折，同時也產(chǎn)生一瞬間真空，將異物吸入肢體深部。

　　4.現(xiàn)場處理：按搶救生命，保留肢體恢復(fù)功能的順序原則，首先排除是否有合并危及生命的復(fù)合傷。其次，①止血，采用加壓包扎，止血帶環(huán)扎進(jìn)行止血。②制動：在應(yīng)急情況下就地取材：如木板、樹木、紙板等置于肢體骨折周圍捆扎制動。③對骨拆穿破皮膚外的的未進(jìn)行骨折端清創(chuàng)前不能進(jìn)行復(fù)位，以免將細(xì)菌、異物帶入肢體深處，并發(fā)感染。

　　5.急診室治療：對于高能量損傷患者到達(dá)急診室后，應(yīng)全面檢查，建立靜脈通道，拍X片及CT，進(jìn)行必要的通氣、心肺復(fù)蘇、抗休克治療。病情穩(wěn)定，按Gustilo標(biāo)準(zhǔn)對傷口分級，如有活動性出血，應(yīng)加壓包扎或使用止血帶，但不宜鉗夾血管，防止加重?fù)p傷及傷及神經(jīng)；如有關(guān)節(jié)脫位或或突出骨塊對血管神經(jīng)壓迫都應(yīng)去除。復(fù)位扣動脈血流在灌注的優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于因復(fù)位使污染物進(jìn)入傷口深處的弊端。如復(fù)位后，脈搏仍不出現(xiàn)應(yīng)行Doppler檢查，如仍無法捫及脈搏，必須行血管造影或直接血管探查。由于組織腫脹，缺血及復(fù)蘇血壓上升，應(yīng)對前臂、小腿、足的骨筋膜壓力測量，防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥。傷口無菌紗包扎，肌肉注射TAT。

　　6.清創(chuàng)術(shù)：充分的術(shù)前計劃或最大限度的減少手術(shù)時間。清創(chuàng)與骨折固定應(yīng)在傷后6h內(nèi)進(jìn)行。麻醉滿意后，去除夾板和敷料，清除肉眼能見到的異物，沖洗碎屑和血凝塊，清除壞死皮膚、筋膜、肌腱。肌肉應(yīng)基于4C（contractility：收縮性、color：顏色、consistency:張力、capacity to bleed：出血狀態(tài)）的原則來清創(chuàng)。應(yīng)注意保護(hù)血管和神經(jīng)。如組織腫脹嚴(yán)重，應(yīng)切開筋膜減壓。如開放性骨折軟組織損傷及污染嚴(yán)重，就診已超過6h-8h，需48h-72h內(nèi)多次清創(chuàng)，直至無壞死組織出現(xiàn)。

　　7.骨折的固定：開放性骨折固定的目的：清除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散的機(jī)會，便于軟組織損傷的處理，便于閉合傷口、消滅創(chuàng)面，為晚期處理打下基礎(chǔ)。開放性骨折固定的五點(diǎn)特殊目的與骨折因定的四項(xiàng)基本目的并無矛盾。骨折的固定可分為固定、骨外固定和肢體外固定三種形式，其中以內(nèi)固定應(yīng)用最多，其次為骨外固定架，而肢體外固定應(yīng)用甚少。
　?。?）肢體外固定：如石膏、牽引或功能支具等，多用于Ⅰ型骨折或輔助固定。本組病例實(shí)施肢體外固定6例。
　　（2）骨外固定：主要用于嚴(yán)重軟組織損傷的病例。其主要優(yōu)點(diǎn)有：不增加局部損傷、便于創(chuàng)面的觀察和處理、即使感染亦可使用、具有可調(diào)性。本組病例實(shí)施外固定7例
　?。?）骨折內(nèi)固定：三種固定方法：髓內(nèi)釘、鋼板和螺釘。髓內(nèi)釘是治療長骨骨干骨折的最佳固定方式。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需解剖復(fù)位，常用螺釘固定輔以鋼板固定。干骺端及關(guān)節(jié)周圍骨折可根據(jù)情況選鋼板、螺釘或髓內(nèi)釘治療。Ⅱ型開放性骨折伴有嚴(yán)重組織損傷，不建議使用擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定，防止進(jìn)一步破壞血運(yùn)，壞死范圍增加。股骨血運(yùn)佳，股肉覆蓋多，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型開放性骨折固定方法不受傷口因素影響，本組病例Ⅰ、ⅢA均實(shí)施急診鋼板內(nèi)固定，ⅢB、ⅢC型開放性骨折最好選用固定架。股骨血運(yùn)差，軟組織覆蓋少，應(yīng)用非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘治療Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型開放性骨折或獲得良好的治療效果，ⅢB、ⅢC型開放性骨折選用外固定架是初始固定的最安全方法。如有骨缺損，常用髂骨嵴松質(zhì)骨移植。如皮膚缺損需實(shí)施皮瓣覆蓋，骨移植應(yīng)延遲到瓣穩(wěn)定后實(shí)施。

8.傷口的閉合：
　?。?）一期閉合：上肢和大腿的開放性骨折絕大多數(shù)能做到一期愈合，但脛骨開放性骨折難以一期愈合。
　?。?）延期愈合：或稱延期一期愈合，簡稱D.P.C特別運(yùn)用于脛骨Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折。
　　（3）已感染傷口的處理：充分引流：清除異物：腳體固定；全身或局部使用抗生素；擇期閉合傷口。

9.細(xì)菌培養(yǎng)、抗生素使用：
　?。?）細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)前，使用廣譜抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果得出后，調(diào)整使用抗生素。
　?。?）抗生素的應(yīng)用：近年來，局部使用抗生素取得明顯效果。Ostermann等報告1085個開放性骨折，第一組240例，只全身使用抗生素，第二組845例加用串珠，感染率第一組12.0%，第二組3.7%。

　　10.防止特殊感染：地震后群傷開放骨折覺的并發(fā)癥，如氣性壞疽，應(yīng)高度重視，除認(rèn)真徹底清創(chuàng)外，創(chuàng)面要充分引流，高效抗生素應(yīng)用，TAT注射。
　　每天作分泌物涂片，查找革蘭氏陽性桿菌，對創(chuàng)口出現(xiàn)難以解釋的高度迅速腫脹、疼痛、大片組織壞死，惡臭，產(chǎn)氣，周圍皮膚有捻發(fā)音，伴嚴(yán)重毒血癥狀，同時X線檢查傷口肌群間有氣體，應(yīng)考慮氣性壞疽。
　　氣性壞疽治療要點(diǎn)：①立即手術(shù)，清除死亡或?yàn)l死的肌肉、組織、異物、血腫，游離骨片等，3%雙氧水沖洗傷口，切口不縫合，引流通暢。②肢體固定，每日更換敷料2次以上。③抗菌術(shù)治療首選大劑量青霉素（1000萬U/d），甲硝唑或克林霉素。④補(bǔ)液、輸血支持治療，必要時使用氣性壞疽多價抗毒血清等。⑤有條件的醫(yī)院可實(shí)施高壓氧艙治療。⑥作好消毒、隔離，防止交叉感染。本組一例，脛腓骨下段開放骨折就診時間大于12小時，疑似發(fā)氣性壞疽，由于條件受限，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后確診并行截肢挽救了生命。未在病區(qū)發(fā)生交叉感染。