截肢術(shù)后感染的治療與預(yù)防

肖　摩
（中國抗震救災(zāi)創(chuàng)瘍專家醫(yī)療隊，北京100020）

[摘要]
目的：介紹地震災(zāi)害醫(yī)療救治中，截肢術(shù)后患者殘肢創(chuàng)面的感染的原位再生醫(yī)療技術(shù)處理，總結(jié)截肢術(shù)感染的治療與預(yù)防經(jīng)驗。
方法：總結(jié)四川汶川地震災(zāi)害中應(yīng)用原位再生治療技術(shù)救治截肢術(shù)感染的體會，從分析截肢術(shù)后創(chuàng)面感染的原因入手，介紹截肢的適應(yīng)癥和手術(shù)要求，以及應(yīng)用原位再生醫(yī)療技術(shù)對截肢術(shù)后感染的治療與預(yù)防的具體措施和緊急處理經(jīng)驗。結(jié)果：應(yīng)用原位再生治療技術(shù)在救治截肢術(shù)后感染的治療與預(yù)防中，可以有效地減輕傷員痛苦，提高救治成功率，最大限度的保留傷員殘留肢體的功能，為安裝義肢準(zhǔn)備了良好的條件。
結(jié)論：系統(tǒng)的原位再生治療技術(shù)是截肢術(shù)后創(chuàng)面感染的有效治療方法，值得在災(zāi)害的醫(yī)療救助中推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞]地震災(zāi)害；截肢術(shù)；感染；原位再生治療技術(shù)；臨床治療

　　四川地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療一線報道，在地震災(zāi)害中已經(jīng)有許多傷員為了保全生命而實(shí)施了截肢手術(shù)，在這樣不夠完美的治療中如果出現(xiàn)殘肢創(chuàng)面的感染，那將是對傷員雪上加霜，處理不好將可能演變成化膿性骨髓炎，再一次危及傷員的生命。截肢術(shù)后感染正在威脅著傷員的生命和健康，我們根據(jù)野戰(zhàn)外科和原位再生醫(yī)療技術(shù)處理創(chuàng)瘍類疾病的經(jīng)驗，介紹一些截肢術(shù)后感染的治療和預(yù)防方法，希望能夠?qū)?zāi)區(qū)一線的醫(yī)務(wù)人員和受傷患者有所幫助。

一、截肢術(shù)后創(chuàng)面感染的原因
　　截肢術(shù)是挽救部分嚴(yán)重下肢外傷、缺血性壞死傷員生命的最后手段，但截肢術(shù)后殘端傷口能否順利愈合，主要取決于截肢平面的血運(yùn)狀況，截肢平面的選擇至關(guān)重要。
　　1．外傷后初期清創(chuàng)不徹底，截肢平面過低。常因?qū)χw軟組織挫傷、壞死范圍估計不足，因而姑息保留殘肢過長，殘端在缺乏血運(yùn)時容易發(fā)生壞死和感染。
　　2．殘端止血不徹底，或血管結(jié)扎不牢術(shù)后脫落，造成局部血腫。血腫是殘端感染的重要原因。
　　3．肢體開放性損傷，污染嚴(yán)重，延誤手術(shù)時間，創(chuàng)口已經(jīng)感染者及其它嚴(yán)重感染肢體需要截肢時，選擇了不恰當(dāng)?shù)慕財嗥矫婊蛞黄诳p合傷口。
　　4．手術(shù)時皮瓣游離過于廣泛，或張力下縫合，或過多剝離骨殘端的骨膜；造成了局部缺血，抵抗力低下，易發(fā)生感染。
　　5．糖尿病患者截肢后殘端再壞死，形成難治的骨髓炎。

二、截肢的適應(yīng)癥和手術(shù)要求
　　手術(shù)中截肢平面的選擇決定術(shù)后是否出現(xiàn)感染的主要因素，一般可掌握以下原則：
　　1．患肢壞死平面及皮膚溫度。
　　2．術(shù)中切緣肌肉組織血運(yùn)狀況。術(shù)后近期發(fā)生殘端壞死者一般為截肢平面選擇過低，老年傷員或患有血管硬化性疾病患者術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期殘端壞死，截肢平面上動脈硬化閉塞進(jìn)展或旁路血管閉塞。
　　3．術(shù)中要慎重使用或不用止血帶，以便及時觀察肢體殘端血運(yùn)，如發(fā)現(xiàn)切緣血液循環(huán)狀況不佳，肌肉無彈性，應(yīng)及時升高截肢平面，同時術(shù)后要密切觀察殘端血運(yùn)，對肢體殘端出現(xiàn)壞死征象者，應(yīng)盡早再次截肢，以減少感染機(jī)會。

三、截肢術(shù)后感染的治療與預(yù)防
　　1．手術(shù)前后常規(guī)應(yīng)用廣譜、高效、足量的頭孢類抗生素預(yù)防治療繼發(fā)感染。
　　2．手術(shù)一般在硬膜外阻滯麻醉或腰麻下進(jìn)行，確定截肢平面后做好標(biāo)記，術(shù)中盡量不用止血帶，切開皮膚形成皮瓣后，肌肉組織以電刀切斷、止血，大血管解剖后結(jié)扎、切斷，神經(jīng)以鋒利刀片切斷，認(rèn)真處理神經(jīng)組織是避免出現(xiàn)術(shù)后幻肢痛的有效措施，骨殘端以骨蠟止血，皮瓣避免張力縫合。
　　3．切口徹底引流、加壓包扎。術(shù)前術(shù)后增加營養(yǎng)，糖尿病人控制血糖也是預(yù)防創(chuàng)面感染的重要措施。
　　4．手術(shù)結(jié)束后，切口常規(guī)以“美寶創(chuàng)瘍貼”外敷包扎，選擇適當(dāng)型號的“美寶創(chuàng)瘍貼”延皮紋方向貼敷后可以有效預(yù)防感染。術(shù)后24小時、48小時分別打開輔料檢查引流情況，酌情拔除引流條，術(shù)后3天更換敷料，如無感染征象可以在10天后（老年人酌情延長時間）拆除縫線時再更換敷料，傷口愈合后應(yīng)再使用本品7~10天，使切口生理性愈合，同時減輕疤痕為安裝義肢創(chuàng)造條件。
　　5．術(shù)后出現(xiàn)切口邊緣壞死或有感染的征象，要及時拆除縫線，充分引流并在創(chuàng)面使用皮膚原位再生藥品——濕潤燒傷膏，有條件可采用濕潤暴露療法治療。如果創(chuàng)面較深，用藥后可見創(chuàng)面逐漸有被藥物液化的壞死組織形成的黃白色代謝物排出，此表現(xiàn)為正?，F(xiàn)象，不要誤以為是感染。但要注意，在每次換藥前，須將創(chuàng)面上殘留的藥物和液化物以消毒干紗布或紙巾蘸干凈后再涂藥。大約再過6～7天，壞死的皮膚組織已液化排凈，同時新生的組織也逐漸生長。繼續(xù)按上法治療，每隔6～8小時換藥一次，直至創(chuàng)面原位再生平皮愈合。
　　需要進(jìn)行包扎用藥方法治療者，涂藥厚度約2～3毫米，外用消毒敷料包扎，不要太緊，12小時更換一次。換藥時同樣應(yīng)先用消毒干紗布或紙巾將殘留的藥物和代謝物小心去除，然后再涂2～3毫米厚的藥膏輕輕包扎。要避免創(chuàng)面受壓、干燥。
無論暴露還是包扎，每次換藥前應(yīng)該先用消毒紗布或紙巾將創(chuàng)面上殘留的藥膏、滲出物、液化物等清除干凈，而后再重新涂藥。注意不要用紗布反復(fù)擦拭創(chuàng)面，以免增加創(chuàng)面的損傷。
　　6．截肢殘端感染還可能演變成化膿性骨髓炎，處理不當(dāng)病變不僅在截肢骨的斷端，常常向近端擴(kuò)散，有時甚至越過關(guān)節(jié)。截肢殘端骨髓炎一般有游離死骨存在，必須在徹底清創(chuàng)的同時，去除死骨然后以濕潤燒傷膏和無菌紗布制作成“藥捻”以手術(shù)讘和探針操作，將“藥捻”放入骨髓腔，掌握深度，每日換藥2次，直至炎癥消退。我們在應(yīng)用此法治療骨髓炎取得了很好的療效。
　　7．嬰幼患兒或因條件限制不能進(jìn)行暴露治療時，也可使用皮膚原位再生功能性敷料“美寶創(chuàng)瘍貼”對創(chuàng)面?zhèn)谶M(jìn)行保護(hù)性包扎治療。
　?。?）使用前選擇適當(dāng)型號的“美寶創(chuàng)瘍貼”，打開外包裝袋，無菌操作取出內(nèi)包裝袋。剪開內(nèi)包裝袋后，取出含油無紡布敷料墊，直接覆蓋在創(chuàng)面上，其上層再覆蓋粘性保護(hù)貼片，略加壓使敷料貼附于創(chuàng)面。
　?。?）換用敷料時，先輕揭保護(hù)貼片，同時去除含油無紡布敷料墊，以無菌紗布（或消毒衛(wèi)生巾）將殘留在創(chuàng)面的軟膏及液化物沾去。
　?。?）再將含油無紡布敷料墊貼于創(chuàng)面，其上層覆蓋粘性保護(hù)貼片。
　?。?）一次1貼，一日1次，分泌物較多者可一日2次，療程為3周左右，以創(chuàng)面生理性愈合為度，可以獲得生理性再生修復(fù)的愈合效果。
　　8．殘端創(chuàng)面愈合初期，還需要繼續(xù)使用美寶濕潤燒傷膏以護(hù)膚油方式進(jìn)行康復(fù)性調(diào)理治療2周～3周，以利于皮膚生理功能、外觀的恢復(fù)?？捎脺厮逑闯跤膭?chuàng)面，然后像擦護(hù)膚油一樣涂用少量MEBO保護(hù)皮膚，厚度小于0.5毫米，每日早晚各一次。注意不要過度擦洗，保證斷端傷口愈合良好。