濕潤(rùn)暴露療法結(jié)合股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍65例

劉風(fēng)華¹，姚　暉²，陳麗娜³，許克長(zhǎng)³，李長(zhǎng)春³，蔡興偉³

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院外科，北京　100053

2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院外科，北京　100040

3. 河北省高陽(yáng)脈管炎醫(yī)院外科，河北　高陽(yáng)　071500

【摘要】目的：總結(jié)濕潤(rùn)暴露療法（MEBT/MEBO）結(jié)合股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍的療效。方法：對(duì)65例75條肢體原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全伴下肢靜脈性潰瘍患者行股淺靜脈瓣竇壁環(huán)包術(shù)，同時(shí)創(chuàng)面使用濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）換藥治療。結(jié)果：所有患者術(shù)后癥狀全部消失，下肢慢性潰瘍最短愈合時(shí)間為16天，最長(zhǎng)時(shí)間為72天。結(jié)論：濕潤(rùn)暴露療法（MEBT/MEBO）結(jié)合股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)治療下肢潰瘍效果顯著。

【關(guān)鍵詞】靜脈性潰瘍；下肢靜脈瓣膜；MEBT/MEBO

【標(biāo)識(shí)符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.01.014

Efficacy of MEBT/MEBO Combining with Superficial Femoral Vein Valve Repair Surgery in Treating 65 Cases of Venous Leg Ulcers.LIU Feng-hua¹，YAO Hui²，CHEN Li-na³，et al.1.Dept.of Surgery，Guang’anmen Hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing City，100053，China.2.Surgical Department, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing City, 100040, China.3.Dept.of Surgery，Gaoyang Vasculitis  Hospital，Hebei Province，071500，China.

【Abstract】Objective：To summarize the effect of MEBT/MEBO combining with superficial femoral vein valve repair surgery on treating venous leg ulcers.Methods：65 patients（75 limbs） with primary deep venous insufficiency plus venous ulcers were treated with superficial femoral vein valve sinus wall annuloplasty，and then MEBO as a wounds dressing were applied for wound care.Results：All patients’ symptom disappeared after operation with shortest healing time of 16d and longest healing time of 72d.Conclusion：It has significant effect to treat venous leg ulcers with MEBT/MEBO combing with superficial femoral vein valve repair surgery.

【Keywords】Venous ulcer；Venous valve；MEBT/MEBO

慢性下肢靜脈瓣膜功能不全合并下肢靜脈性潰瘍是中老年常見(jiàn)病，靜脈壓增高是主要的原因。單純性大隱靜脈高位結(jié)扎加分段抽剝術(shù)治療術(shù)后易復(fù)發(fā)，潰瘍?nèi)跃弥尾挥?。筆者采用股淺靜脈瓣竇壁環(huán)包術(shù)，同時(shí)創(chuàng)面使用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療，療效滿意，報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1.一般資料：65例（75條肢體）下肢靜脈性潰瘍患者，男60例，女5例；年齡24歲~75歲。靜脈曲張10年~35年；潰瘍病程3年以上；20例均有下肢酸脹感小腿有明顯成團(tuán)的淺靜脈曲張、色素沉著，足靴區(qū)潰瘍久治未愈，最小潰瘍約為2cm×3cm，最大潰瘍約為10cm×15cm。合并動(dòng)脈硬化35例，合并下肢靜脈血栓16例，合并糖尿病43例。75例患肢作彩色多普勒超聲檢查提示深靜脈反流。

1.2.治療方法：硬膜外麻醉，仰臥，取大腿根部縱切口，常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎，游離出股淺靜脈后以指壓法測(cè)定瓣膜功能，證實(shí)有返流，囑病人屏氣動(dòng)作后測(cè)量瓣竇最大徑和血管周徑，確定其第一對(duì)瓣膜位置，然后分別將拼縫的自體大隱靜脈片或人造血管包繞于瓣竇處，通過(guò)前后左右數(shù)針縫合使之與靜脈壁固定，或使用6~0Prolene無(wú)損傷血管縫線于瓣環(huán)下靜脈壁兩側(cè)縫合，以使靜脈管腔縮小約1/4~1/3，復(fù)用指壓法測(cè)瓣膜功能，顯示無(wú)反流，同時(shí)行曲張淺靜脈激光燒灼，曲張明顯者行淺靜脈剝脫術(shù)，并結(jié)扎交通支。術(shù)后下肢潰瘍面換藥時(shí)先去除原敷料，剪除壞死組織，生理鹽水棉球蘸去分泌物。將濕潤(rùn)燒傷膏均勻平整地涂于創(chuàng)面約1mm~2mm，再用消毒紗布及外敷料覆蓋于燒傷膏外面包扎并固定，每日換藥1次。

2.結(jié)果

　　全部病例切口均一期愈合。下肢潰瘍愈合最短時(shí)間16天，最長(zhǎng)72天。門診隨訪半年，淺靜脈曲張及下肢沉重腫脹等癥狀均消失?；贾c健肢周徑無(wú)明顯差別，色素沉著改善，無(wú)繼發(fā)深靜脈血栓形成。彩色多普勒超聲復(fù)查示下肢深靜脈瓣膜功能良好。

3.討論

    下肢靜脈性潰瘍主要是由于下肢靜脈壓力增高，引起毛細(xì)血管數(shù)目、形態(tài)和通透性發(fā)生改變，使纖維蛋白滲出沉積于組織間隙，妨礙毛細(xì)血管與組織間的正常物質(zhì)交換，使細(xì)胞新陳代謝障礙，從而導(dǎo)致皮膚、皮下組織的損傷和潰瘍的發(fā)生。同時(shí)靜脈高壓也引起大量的白細(xì)胞黏附于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上，使白細(xì)胞的游出明顯減少，局部抗感染能力下降。由于潰瘍處皮膚、皮下組織的損傷和局部抗感染能力下降，寄生于體表的細(xì)菌易于在該處生長(zhǎng)、繁殖，產(chǎn)生大量毒素，造成局部感染。潰瘍面的感染可消耗大量的生長(zhǎng)因子和各種維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，這可抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，延緩損傷組織的修復(fù)，從而影響潰瘍的愈合^[1]。因此，在下肢靜脈性潰瘍的治療中，不但需要手術(shù)糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，緩解靜脈高壓；同時(shí)也要重視潰瘍面的處理，控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，從而促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面盡快愈合。

　　根據(jù)Kistner的瓣膜學(xué)說(shuō)，下肢深靜脈逆向壓力的持續(xù)增強(qiáng)，使瓣膜游離緣松弛、伸長(zhǎng)，不能制止血液倒流，是引起倒流性病變的主要原因。另有管壁病變學(xué)說(shuō)認(rèn)為深靜脈擴(kuò)張以股淺靜脈最為顯著，瓣竇部位向兩側(cè)對(duì)稱性膨出外形消失，瓣膜不能在血液倒流時(shí)緊密閉合。由于股淺靜脈第一對(duì)瓣膜最堅(jiān)韌，可承受350mmHg~420mmHg的逆向壓力，所以在維持下肢深靜脈的正常功能上發(fā)揮著最為重要的作用^[2]。故各種下肢深靜脈瓣膜重建術(shù)均以股淺靜脈第一對(duì)瓣膜為中心。大多數(shù)患者深靜脈瓣膜僅為游離緣松弛和瓣膜間的夾角擴(kuò)大，而瓣膜本身的結(jié)構(gòu)基本正常，因此只需采用管壁外的手術(shù)方法，適當(dāng)縮小管腔和瓣膜的夾角，即可恢復(fù)病變瓣膜單向開(kāi)放的生理功能^[3]。股淺靜脈瓣竇壁環(huán)包術(shù)利用切下的自體大隱靜脈作環(huán)包材料無(wú)異物反應(yīng)，材料易得而廉價(jià)，不增加患者的痛苦和開(kāi)支，手術(shù)對(duì)瓣膜本身無(wú)侵襲，不需抗凝治療，同時(shí)合理地糾正異常的瓣膜功能保持了瓣竇形態(tài)，又保持了瓣膜長(zhǎng)期單向開(kāi)放功能，隨診近、遠(yuǎn)期效果滿意。需要提出的是該術(shù)式適用于輕中度深靜脈瓣膜功能不全者，而對(duì)造影時(shí)深靜脈瓣膜已難以辨認(rèn)沒(méi)靜脈管徑明顯增粗或直管狀伴有嚴(yán)重反流的原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全者，或先天性無(wú)瓣膜者，若要糾正血液倒流需作創(chuàng)傷較大的手術(shù)，如帶瓣膜靜脈段自體移植或肌袢代瓣術(shù)^[4]。

　　濕潤(rùn)燒傷膏是由黃芩、黃連、黃柏等中藥科學(xué)加工而成，具有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用。藥理學(xué)證明其中的主要成分黃芩苷、漢黃芩素、黃芩素等具有廣譜抗菌、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低血糖、保護(hù)血小板等作用。在潰瘍面上外涂濕潤(rùn)燒傷膏，不僅能改善局部組織供血，促進(jìn)組織生成并且在潰瘍面很快形成一層薄的藥膜，起到了控制和預(yù)防感染的作用。同時(shí)，MEBO給創(chuàng)面提供一個(gè)濕潤(rùn)密閉乏氧的有利于創(chuàng)面愈合的局部環(huán)境。濕潤(rùn)燒傷膏在常溫下呈膏狀，覆蓋于潰瘍創(chuàng)面，既能阻止創(chuàng)面水分的蒸發(fā)，給潰瘍愈合創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)無(wú)氧或低氧環(huán)境，又能保護(hù)潰瘍面不受外界刺激以減輕疼痛。油膏易被體溫溫化為液態(tài)，使藥液與創(chuàng)面滲出物及壞死組織等易于混合，既能對(duì)創(chuàng)面滲出物產(chǎn)生一定的稀釋緩沖作用，又能使其失去親脂能力，自動(dòng)離開(kāi)潰瘍面，形成自動(dòng)引流，從而形成利于生肌和腐脫的環(huán)境，促進(jìn)潰瘍愈合。應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷技術(shù)在治療過(guò)程中可分為三個(gè)階段^[5]：即變性壞死期、液化反應(yīng)期和再生修復(fù)期。通過(guò)正確規(guī)范的操作，在清創(chuàng)換藥的時(shí)候注意不要損傷正常組織，再加上濕潤(rùn)創(chuàng)面的作用，其換藥可簡(jiǎn)化清創(chuàng)術(shù)，促進(jìn)傷口潔凈，同時(shí)濕潤(rùn)創(chuàng)面可保護(hù)肉芽組織不因更換敷料而撕裂新生組織，有利于創(chuàng)面早日上皮化，縮短了潰瘍創(chuàng)面的愈合時(shí)間。另外，環(huán)境的溫度能影響到創(chuàng)面的愈合。當(dāng)環(huán)境溫度偏低時(shí)，不能達(dá)到濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)創(chuàng)面溫度的需要，致使?jié)駶?rùn)燒傷膏不能完全液化，可影響濕潤(rùn)燒傷膏功能的發(fā)揮，甚至導(dǎo)致創(chuàng)面浸漬而發(fā)生感染。因此在使用濕潤(rùn)燒傷膏時(shí)，室溫應(yīng)高于25℃，寒冷季節(jié)要注意局部保暖，在室溫達(dá)不到25℃的時(shí)候，盡量提高患肢的局部溫度，從而使?jié)駶?rùn)燒傷膏發(fā)揮最大的治療作用。

　　下肢靜脈潰瘍易復(fù)發(fā)，良好的預(yù)防可減少潰瘍復(fù)發(fā)。預(yù)防措施應(yīng)注意：（1）避免長(zhǎng)期站立及負(fù)重遠(yuǎn)行；（2）睡覺(jué)時(shí)抬高患肢；（3）穿彈力護(hù)腿或彈力襪；（4）避免外傷；（5）下肢靜脈曲張明顯者可行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)；（6）如有濕疹或皮膚微小損傷，應(yīng)及時(shí)治療^[6]。

總之，采用濕潤(rùn)暴露療法結(jié)合股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，近期遠(yuǎn)期療效顯著，值得臨床推廣。

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【作者簡(jiǎn)介】

劉風(fēng)華（1965~），男（漢族），湖北丹江口市人，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師.

姚　暉（1983~），男（漢族），內(nèi)蒙古烏蘭察布市人，北京中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)，碩士.

陳麗娜（1967~），女（漢族），河北高陽(yáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任河北省高陽(yáng)脈管炎醫(yī)院院長(zhǎng).