皮膚原位再生技術治療老年壓瘡臨床療效對照研究

杭州市老年病醫(yī)院  吳俊 陳寧 江琴 吳帥 孫多倫 孫海寧

 [摘要]  目的  探討應用皮膚原位再生技術治療老年壓瘡的臨床療效。 
              方法  將2013年1月-2013年8月本中心收治的57例老年壓瘡患者按照隨機數字表法進行分組，原位再生治療組26例，對照組31例。原位再生治療組采用MEBO外用、負壓封閉引流、外科牽拉合攏傷口；對照組采用磺胺嘧啶銀軟膏外用，油紗加多層紗布覆蓋。兩組采用統一的傷口評估標準和90d的最終觀察評估期。數據比較行t檢驗或x²檢驗。
              結果  原位再生治療組治愈20例，治愈率為76.92%，對照組治愈14例，治愈率為45.16%，對照組顯著低于治療組（x²=4.75，p<0.01）。治療組平均愈合時間為80d，對照組為135d。
              結論  應用皮膚原位再生技術治療老年壓瘡具有方法簡單、副損傷小、療效明顯的特點，可推廣應用。
【關鍵詞】原位再生技術，老年壓瘡，對照研究
　　年齡大于70歲的老年人，特別是身患多種慢性病、臥床的老年病人是發(fā)生壓瘡的高危人群，占壓瘡患者總數的四分之三，如何減輕治療痛苦并提高創(chuàng)面愈合質量，對老年壓瘡治療具有重要意義。皮膚原位再生技術采用MEBO高效無痛清創(chuàng)，快速閉合創(chuàng)面，營造濕潤的內環(huán)境，利用負壓引流清潔創(chuàng)床消除水腫，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合，取得了良好的效果。
1 臨床資料
　　本項研究按照隨機數字表法將本中心2013年1月-2013年8月收治的老年壓瘡57例，其中男性30例，女性27例，隨機分為原位再生治療組26例，對照組31例，兩組患者在年齡、壓瘡面積方面進行比較，差異無統計學意義（p值均大于0.05），見表1。

　　本研究57例老年壓瘡病例均按shea分類系統診斷為Ⅳ期壓瘡，即潰瘍累及筋膜、肌肉、骨骼。壓瘡部位主要包括骶尾部、髖部和足跟等。
　　全部壓瘡病例的主要合并癥包括：腦梗塞、阿爾茨海默癥、糖尿病、截癱、多發(fā)性骨折、充血性心力衰竭、終末期腎病、阻塞性肺疾病、免疫缺陷或使用糖皮質激素等。排除惡性腫瘤、血液病。
2.治療方法
　2.1對照組采用碘伏液消毒，外科清創(chuàng)將壓瘡已形成壞死的皮膚、皮下組織全部清除，外敷磺胺嘧啶銀軟膏消除感染，油紗加多層消毒紗布覆蓋。創(chuàng)面較大、滲出液較多的病例每日換藥一次，滲出液減少后隔日換藥，直到創(chuàng)緣有上皮生長，創(chuàng)口逐步縮小。
　2.2治療組采用外科清創(chuàng)加MEBO外用清除壞死組織，保持壓瘡創(chuàng)面濕潤的效果，6小時一次MEBO外敷創(chuàng)面。3-5天創(chuàng)面潔凈后應用外科牽拉技術閉合創(chuàng)面，如因創(chuàng)面較大不能拉攏閉合時應用負壓泡沫材料封閉創(chuàng)面，使開放創(chuàng)床在治療早期即變?yōu)殚]合式創(chuàng)床，同時在閉合的創(chuàng)床兩端內置沖洗管和負壓引流管。壓瘡間隙在3cmx5cm以下的，每日沖洗1-2次即可，較大腔隙可以24小時持續(xù)沖洗1-2周后逐步向外拔出部分沖洗管和負壓引流管，直至腔隙完全閉合。
　2.3療效評定和統計學分析依照國際NPUAP和EPUAP制訂的壓瘡治療指南，每周一次應用創(chuàng)口尺統一方法測量兩組壓瘡傷口的面積，以三個月（90天）為治療兩組壓瘡的觀察評價期。
　　2.3.1療效判定標準：①痊愈傷口完全愈合無任何殘余創(chuàng)面。②有效 每兩周傷口測量結果傷口較原創(chuàng)面有縮小5%-10%，同時可見有上皮組織生長，但愈合速度較緩慢。③無效每兩周傷口測量結果無愈合進展，經兩次評估后可定為無效。
　　2.3.2統計學分析對兩組間計數資料的比較采用t檢驗，計量資料的比較采用X²  檢驗的方法進行，以α=0.05為檢驗水準。
　2.4對本項研究納入的57例病人的原發(fā)疾病均給予了系統性治療，包括營養(yǎng)支持、提升蛋白含量、全身抗生素應用、活血化瘀、降血糖等個體化的綜合治療措施。
3、結果
　3.1  在年齡、創(chuàng)面面積方面比較，兩組間沒有明顯差異。（P>0.05）（見表1）
　3.2本項研究治療組26例老年壓瘡病人中20例完全治愈（治愈率76.92%），平均愈合時間為80天（附典型病例照片）；5例治療有效；1例89歲患者因肺感染呼吸衰竭死亡。對照組31例老年壓瘡病人中14例完全治愈（治愈率45.16%），平均愈合時間為135天；5例治療有效；12例治療無效，見表2。
　3.3治療結果顯示：治療組5例創(chuàng)面治療有效，其中3例為糖尿病晚期并發(fā)癥，2例因心肺衰竭轉入重癥監(jiān)護室（ICU）后壓瘡復發(fā)，其主要原因為血流動力學不穩(wěn)定，局部組織灌注不良，微循環(huán)缺血使壓瘡部位出現低氧血癥、水腫、壞死。對照組也有5例有效，病人基本情況與治療組相似，另有12例為治療無效，評估其全身狀況并無惡化，主要以局部創(chuàng)面肉芽持續(xù)水腫，色澤蒼白，脆性增加。創(chuàng)面反復感染，滲出多有異味，創(chuàng)床邊緣無明顯收縮和上皮組織生長，以堅硬的瘢痕化為主。由于創(chuàng)面暴露時間過長，加之反復的換藥刺激，病人時有發(fā)生換藥后心率加快，體溫升高現象，同時對換藥有明顯的恐懼反應，出現喊叫、拒絕換藥等現象。
 

4、討論
　4.1老年壓瘡多并發(fā)于慢性疾病，同時有較長時間的臥床史，嚴重者可形成多病齊發(fā)危及生命的復雜狀況。能夠在穩(wěn)定原發(fā)疾病前提下，通過創(chuàng)床組織的原位再生來修復壓瘡，這無疑是體弱多病的老年壓瘡患者的訴求。在皮膚組織原位再生修復過程中，不只是創(chuàng)面皮膚組織細胞的再生，還包括創(chuàng)面其他各種組織細胞的同步原位再生^[1]。本項研究應用原位再生技術的治療理念，在創(chuàng)面處理早期應用清創(chuàng)術加MEBO外用3-5天后即閉合傷口，早期放入沖洗管和負壓引流管，對殘存的壞死組織、水腫液、細菌進行清除，待壓瘡腔隙潔凈后先拔出沖洗管。之后繼續(xù)負壓輔助治療，待水腫液全部清除，腔隙間組織相互靠近，即可拔出負壓引流管。此時創(chuàng)床內毛細血管充盈、創(chuàng)面血流量增加、各種生長因子、血小板、白細胞、成纖維細胞大量進入創(chuàng)面，加速了細胞分裂和增值，促進皮膚組織實現原位再生^[2]。
　　本項研究納入身患多種慢性疾病的老年壓瘡病例，治療組對封閉創(chuàng)面負壓輔助治療顯示出良好的耐受性和修復缺損的再生潛能，不是被動等待創(chuàng)面愈合，而是采用主動干預復原肌體原有的形態(tài)結構，即便是在慢病纏身，各主要臟器增齡性功能減退的老年壓瘡病人，也可以啟動肌體再生的動能，依靠自身的功能修復壓瘡。治療組平均年齡76.8歲，90天完全愈合率為76.92%，有效率為100%，沒有做皮瓣或植皮手術修復創(chuàng)面，證明了原位再生理論與技術適合于老年壓瘡病人特點和治療的可行性。
　4.2在老年壓瘡修復治療過程中，干細胞的分化與創(chuàng)面微環(huán)境密切相關，可能的機制是干細胞進入新的微環(huán)境后，對分化信號的反應受到周圍正在進行分化的細胞影響，從而對新的微環(huán)境中的調節(jié)信號做出反應，即利用干細胞的可塑性，經人工干預誘導使其向治療目的細胞轉分化，進而達到治療目的^[3]。治療組為加速老年壓瘡皮膚組織的原位再生，及早封閉床面即為創(chuàng)床提供封閉的生理濕性環(huán)境，由對外開放的損傷組織閉合為符合細胞增殖條件的各項生化指標穩(wěn)定的內環(huán)境。由一個感染、水腫、血液循環(huán)不良的難愈合創(chuàng)面修復為潔凈、細菌數量明顯減少和血循環(huán)量成倍增加、肉芽組織增長迅速的新鮮創(chuàng)面。在此基礎上，干細胞增殖分化和組織再生所必須的營養(yǎng)物質及各種細胞因子、生長因子得以濃度提升和發(fā)揮生物效應。筆者另一項研究顯示對老年壓瘡病例對照組高度水腫、感染和血供極差的創(chuàng)面滲出液中幾乎檢測不到單個核細胞，但在治療組經過閉合創(chuàng)面、負壓輔助治療后，從負壓吸出液中檢出較多的單個核細胞，單個核細胞的檢出率與創(chuàng)面的愈合速度具有相關性，愈合速度較快的病例單個核細胞檢出率隨之升高，反之則差。本項研究治療組平均愈合時間為80天，對照組為135天。
　4.3老年壓瘡病人原有的慢性疾病較為復雜，多數人體質虛弱很難承受換藥的疼痛刺激，采用皮膚原位再生技術閉合創(chuàng)面，減少了換藥次數，即便是較大面積壓瘡用負壓輔助封閉創(chuàng)面，也是7天一次置換處理，使用低負壓值（<100mmHg）吸引沒有疼痛刺激，病人易于接受,
有利于原發(fā)疾病的治療和康復練習。從根本上改善病人的整體狀況，促進壓瘡的愈合。
　　采用外科技術早期封閉老年壓瘡創(chuàng)面，以往會顧慮到創(chuàng)面的引流和清創(chuàng)不徹底的問題。因此，要求在手術中對壓瘡部位組織切除徹底，這就可能傷及部分正常組織，手術過大老年病人也很難承受手術的副損傷。但這樣的手術并不能增加早期壓瘡修復的成功率^[6]。皮膚原位再生技術注重調動病人自身的修復潛能，以沖洗管和負壓引流管保障早期封閉創(chuàng)面的治療效果。持續(xù)的負壓引流可在壓瘡腔隙內形成緩慢的清創(chuàng)，水腫液被清除后多數壓瘡創(chuàng)面可直接拉攏縫合，創(chuàng)面較大者可分階段牽拉縫合。閉合的濕性傷口肉芽組織快速增生，可充填壓瘡腔隙，為創(chuàng)口邊緣的上皮移行提供支架。本治療組經過3-6周的皮膚原位再生治療，76.92%的老年壓瘡病人得到了治愈，對照組的治愈率只有45.16%。
 
參考文獻：
[1] 徐榮祥.破解人體生命延續(xù)之謎（二）線粒體主導日常生命[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜.2011.23(1):5.
[2] 徐榮祥.燒傷醫(yī)療技術藍皮書[M].北京：中國醫(yī)療科技出版社.2000:64.
[3] 徐榮祥.燒傷皮膚再生醫(yī)療技術臨床手冊[M].中國醫(yī)藥科技出版社.2003:7-31.
[4] 徐榮祥.人體再生復原科學[M].第1版.北京：中國社會科學出版社.2009：191.
[5] 徐榮祥.皮膚再生之謎[M].北京：九州出版社.2011：37.
[6] 劉柳，寧淑華，張雪，等.封閉負壓療法治療褥瘡失敗的相關因素研究.中華老年醫(yī)學雜志，2013,9:983-985.
 
附：典型病例圖片