小兒特重度燒傷早期強(qiáng)調(diào)及時(shí)補(bǔ)液抗休克治療，但小兒補(bǔ)液有其特殊性，如補(bǔ)液過量，同樣可給患兒帶來極嚴(yán)重的后果。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷科前不久應(yīng)用燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)成功救治一例特大面積燒傷并嚴(yán)重水中毒的患兒。報(bào)告如下：

患兒謝某某，女性，3歲，因不慎坐入沸水桶中燙傷全身，家人當(dāng)即將其抱出并行冷水沖洗數(shù)秒鐘�；純禾弁疵黠@，哭鬧不安，于受傷10分鐘后送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院予以抗休克、抗感染、抗破等處理，補(bǔ)液總量達(dá)2600毫升（其中含20%白蛋白50毫升）；因患兒訴口渴，家人先后給予其口服補(bǔ)液3600毫升，傷后6小時(shí)患兒曾出現(xiàn)煩躁不安，12小時(shí)漸轉(zhuǎn)為神智不清，吐白色痰樣物，量少。傷后14小時(shí)內(nèi)共排小便7次，量約1500毫升�；純河趥�14小時(shí)轉(zhuǎn)入中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷科，來院時(shí)患兒軀干、四肢、面頸、會(huì)陰、臀部等全身多處燙傷，大部分創(chuàng)面呈紅白相間樣改變，水泡已破裂，微濕，滲出較多，水腫明顯，感覺遲鈍；患兒呈淺昏迷狀，點(diǎn)頭樣呼吸，面色蒼白，四肢尚溫，末梢充盈差，雙側(cè)瞳孔等大約1.5毫米，對(duì)光反射遲鈍；體溫40.7℃,心率208次/分，呼吸46次/分，體重12公斤；患兒呼吸急促，雙肺呼吸音粗，心音低鈍呈奔馬律；腹部膨隆如鼓，無胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾觸診不滿意，叩診呈鼓音，腸鳴音消失。入院診斷：1、全身多處燒傷面積達(dá)66%，以深二度、淺三度為主。2、水中毒：1）、腦水腫；2）、急性心功能不全；3）、麻痹性腸梗阻。3、膿毒血癥。

患兒病情危重，針對(duì)患兒病情給予如下治療措施：（1）、常規(guī)處理：嚴(yán)密觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，物理降溫，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等；（2）、脫水、利尿、降顱壓：入院后緊急予以20%甘露醇40毫升靜點(diǎn)，速尿5毫克靜推，以達(dá)到利尿、脫水、降顱壓，減少血容量之作用；在入院后24小時(shí)內(nèi)共輸入25%白蛋白250毫升，起到了增加血漿膠體滲透壓，減少細(xì)胞內(nèi)、組織間隙水份及營養(yǎng)支持的作用。其中白蛋白的輸注采用第二條靜脈通道，以輸液泵在24小時(shí)內(nèi)恒量均勻補(bǔ)給，以防止時(shí)快時(shí)慢，預(yù)防心衰的發(fā)生。（3）、抗生素的應(yīng)用：特重度燒傷一般在無藥敏指導(dǎo)下，主張先選用廣普、強(qiáng)效的抗生素。此患兒入院時(shí)體溫高達(dá)40.7℃，高度懷疑膿毒血癥，故選用泰能0.3克靜點(diǎn)，Q8h，藥物應(yīng)用3小時(shí)后體溫一直維持在38℃以下。（4）、保護(hù)重要臟器功能：強(qiáng)心，西地蘭0.25毫克+50%葡萄糖10毫升靜推，6小時(shí)后加用了一次；胃腸功能的維持：留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，新斯的明促進(jìn)胃腸平滑肌收縮，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，入院后第二天開始胃腸營養(yǎng)，并口服清火敗毒飲維持胃腸免疫功能；護(hù)腎：甘露醇及速尿的應(yīng)用，在利尿的同時(shí)起到了保護(hù)腎功能的作用；預(yù)防肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，中流量給氧，促進(jìn)氧合作用。（5）、創(chuàng)面處理：采用濕潤暴露療法，創(chuàng)面外涂美寶濕潤燒傷膏，四小時(shí)一次，及時(shí)清理創(chuàng)面液化物，保持創(chuàng)面引流通暢，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行"三不原則"，即不使病人疼痛，不出血，不損傷正常組織。保證創(chuàng)面盡快愈合，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和壞死組織所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)、毒素的吸收。（6）、營養(yǎng)支持治療：根據(jù)每日患兒熱卡需要量，按比例補(bǔ)充糖、蛋白質(zhì)及脂肪，保證能量供給。

患兒經(jīng)過24小時(shí)搶救，水中毒癥狀基本控制，平穩(wěn)渡過休克期，無其它臟器繼續(xù)損害表現(xiàn)，神智轉(zhuǎn)清，體溫降至38℃，心率139次/分，呼吸24次/分，四肢溫暖，末梢充盈良好，無點(diǎn)頭呼吸，雙肺呼吸音清晰，無羅音。心音有力，無雜音，腹部平軟，腸鳴音恢復(fù)，并恢復(fù)排便。經(jīng)全力搶救患兒35天痊愈出院。

小兒燒傷十分常見，燒傷后小兒對(duì)液體丟失的調(diào)節(jié)及耐受性較成人差，休克期的早期補(bǔ)液尤為重要，但很多基層醫(yī)院對(duì)補(bǔ)液量的掌握沒有足夠認(rèn)識(shí)，任意大量飲水，導(dǎo)致嚴(yán)重腦、肺水腫的教訓(xùn)屢見不鮮，給治療帶來較大困難，甚至直接危及患者生命。口渴對(duì)于外科創(chuàng)傷補(bǔ)液有指導(dǎo)意義，但臨床上常見到特重度燒傷患者在正確補(bǔ)液使休克平穩(wěn)時(shí)，有時(shí)也難以使之消除，究其原因甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，因此燒傷病人的口渴只能作為調(diào)整補(bǔ)液速度的參考指標(biāo)，必須與其它休克檢測(cè)指標(biāo)綜合分析，否則有補(bǔ)液逾量的危險(xiǎn)。

小兒特重度燒傷后補(bǔ)液既不宜過少，更不宜過多、過快，需注意水份、電解質(zhì)及膠體溶液配伍補(bǔ)充，交替使用，防止某一種液體在單位時(shí)間內(nèi)輸入過多。采用兩條靜脈通道輸液，一條交替輸入電解質(zhì)液和葡萄糖及抗生素等，另一條采用輸液泵在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴注預(yù)算的膠體溶液，這樣既避免在一段時(shí)間內(nèi)單一輸入葡萄糖及電解質(zhì)溶液，同時(shí)也保證膠體液的不斷給予，以確保內(nèi)環(huán)境的基本穩(wěn)定，防止水中毒的發(fā)生。

咨詢專家：羅成群教授 （中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷科主任，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員）

咨詢電話：0731-8806600-6145或13607442696

　　中國燒傷創(chuàng)瘍科技中心醫(yī)療網(wǎng)報(bào)道

12/18/2001